PENGKAJIAN DATA DASAR

ALampiran J

PENGKAJIAN DATA DASAR

I. Identitas Diri Klien

Nama Tempat / Tgl. Lahir Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Alamat Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Tanggal M.R.S Sumber Informasi Keluarga terdekat Pendidikan Alamat

:  Tn.  M :  Bangka, 10 Maret 1964 :  32 tahun :  Laki-laki :  Menikah :  Rawa Bebek, RT. 019/ RW.011 Jakarta Utara :  Islam :  Melayu :  SLTA :  Wiraswasta :  28 Oktober   1996 :  Klien dan istrinya serta keluarga :  Ny. M (Istrinya) :  SMP :  Rawa Bebek, RT.019 / RW.011 Jakarta Utara

II. Status Kesehatan saat  ini

Pengkajian ini dilakukan di IGD dan ruang inap Soka Bawah. Jam 08.00 - 10.00 Wib.

1.      Alasan kunjungan/keluhan utama : Nyeri dada  kiri sejak 3 bulan yang lalu, Nyerinya seperti ditusuk-tusuk. Bersamaan dengan nyeri dada timbul bantuk-batuk yang hebat, dahak kental putih berbusa. Sejak napas timbul 2 minggu sebelum masuk rumah sakit tidak bisa tidur terlentang karena sesak makin memberat disertai nyeri. Merasa nyeri di ulu hati seperti perih tidak bisa makan, rasa mual. Suaranya juga serak sejak 3 bulan SMRS demam, menggigil terus-menerus terutama malam hari.

2.      Faktor pencetus : Bila tidur terlentang sesak dan nyeri semakin meningkat dan disertai batuk-batuk.

3.      Lama keluhan    : Rasa nyeri mulai timbul  9 bulan yang lalu, nyerinya semakin ditusuk-tusuk terasa 3 bulan yang lalu disertai batuk-batuk. Sakit ulu hati sejak 2 minggu yang lalu, sesak 2 minggu yang lalu dan dan semalam masih terasa sangat sesak.

4.      Timbulnya keluhan : sesak napas secara mendadak, sedangkan nyeri dada dan batuk-batuk secara bertahap tetapi nyerinya tak menjalar, lebihterasa pada bagian kiri dada.

5.      Faktor yang memperberat :  Bila bekerja lama dan sangat lelah

6.      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri  : mengurangi beban kerja dan istirahat banyak di rumah.

oleh orang lain : pernah diurut dan diobati oleh dukun seorang kyai

7.      Diagnosa medik :

Efusi Pleura dan Tumor Paru

Tanggal 28 Oktober 1996

III.Riwayat kesehatan yang lalu

1.      Penyakit yang pernah dialami

·         kanak-kanak : panas, batuk, pilek

·         Kecelakaan : tidak pernah

·         Pernah dirawat penyakit: tidak pernah

·         Operasi  : Tidak pernah

2.      Alergi : tidak ada riwayat alergi

3.      Imunisasi : Pernah mendapatkan imunisasi cacar,  lainnya tak ingat

4.      Kebiasaan : merokok sejak kecil menghabiskan 2 bungkus/hari sampai 3 bulan yang lalu, kopi 4 - 5 gelas / hari

5.      Obat-obatan :Bila sakit flu atau batuk-batuk biasa beli obat di apotik (obat bebas). Jika tidak sembuh berobat ke dokter swasta.

6.      Khusus untuk nyeri dada dan batuk pernah berobat jalan ke RSCM dan di CT-Scan hasilnya dibilang dokter Tumor Paru kiri (5 hari SMRS).

7.      Pola nutrisi :

·         Frekwensi makan  : 3 kali sehari, kadang-kadang ada snack

·         Berat badan :  43 kg

·         Tinggi badan : 162 cm

·         Jenis makanan  : Pagi : nasi, telur, ikan, teh manis/susu dan kopidan roti.

Siang : nasi, lauk-pauk : tempe, tahu, telur, sayur (kangkung, bayam, buncis, kacang, dll) Ikan, daging, buah-buahan. Malam : Makanan sperti siang

·         Makanan yang disukai : semua makanan suka

·         Makanan yang tidak disukai : ikan tongkol es / yang lama disimpan

·         Makanan pantang : tidak ada.

·         Nafsu makan : dulu 1 tahun yang lalu sangat baik, sejak 3 bulan yang lalu agak menurun nafsu makannya karena batuk-batuk, dan rasa mual. Biasanya porsi habis 1/4  s/d  1/2 porsi.

·         Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :    (X) berkurang  12  kg.

8.      Pola eliminasi :

Buang air besar

·         Frekuensi : 2-3 kali/hari.  Penggunaan pencahar : tidak ada

Biasanya pagi, kadang siang / malam

·         Waktu  : pagi hari

·         Warna  : kuning

·         Saat ini 1 -2 kali/hari warnanya sama sebelumnya

·         Konsistensi : lembek

Buang air kecil

·         Frekuensi : 4 -6  kali/ hari

·         Warna  : kuning

·         Bau      : khas

·         Saat ini : 1- 2 kali /hari

·         Warnanya :masih sama seperti sebelumnya tak ada keluhan yang berarti

9.      Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur  (jam)            : Waktu tidur                       : Kebiasaan pengantar tidur: Kebiasaan saat tidur         :

Sebelum sakit 6 - 8 jam hanya pada malam hari karena pagi sampai dengan sore kerja (full time) Saat di rumah sakit ada perubahan, istirahat/tidur 2 - 4 jam disebabkan oleh rasa nyeri dan kadang-kadang batuk-batuk. Akhirnya terbangun. sebelum sakit jam 23.00 s/d 05.00 Wib. Sering mendengar lagu sambil tidur atau membaca sambil tidur. Sebelum sakit tidur nyenyak. Saat ini ada perasaan tidak puas setelah bangun.

10. Pola aktifitas dan latihan

a)      Kegiatan sehari-hari sebagai pengawas di temapat kerja tapi kadang-kadang turun tangan membantu pekerjaan stafnya, yaitu pada PT. Timor Kencana. Pabrik Pembuatan Panci dan lampu hiasan.

b)      Olah raga  jarang dilakukan karena waktu lebih banyak digunakan untuk bekerja.

c)      Kegiatan di waktu luang :  yaitu digunakan untuk bersantai ria dengan keluarga seperti rekreasi, bebelanja dan lain-lainnya. Bila di rumah sering baca-baca buku dan nonton televisi.

d)     Kesulitan yang dialami sejak 9 bulan yang lalu adalah mudah merasa lelah setelah melakukan aktifitas dalam pekerjaan dan 3 bulan yang terakhir sering sesak napas, batuk-batuk setelah mengadakan aktifitas.

11.  Pola bekerja

a)      Jenis pekerjaan : sebagai pelaksana sejak tahun 1985 - 1988

sebagai penagawas sejak tahun 1988 - sekarang

b)      Jumlah jam kerja : dari pagi sampai malam, jam  07.00 - 20.00   lama :  12 jam, sejak tahun 1985

c)      Jadwal kerja :  6 hari kerja kecuali hari minggu atau hari raya libur nasional

IV. Riwayat Keluaga

 Klien adalah anak pertama dari 7 saudara (laki-laki 3 orang, perempuan 4 orang). Ayah dan ibu kandung masih hidup, begitu pula dengan saudara kandung masih hidup semuanya. Klien sendiri sudah menikah dan mempunyai anak perempuan 2 orang, yang pertama berumur 4,5 tahun dan anak kedua berumur 2 tahun, tinggal di rumah kontrakan   

Genogram Tn .  M  kawin dengan ibu M sebagai berikut :

 

                     60          59                                                                          57                    55                                                               

 

                                                                   

   32                                                                                                                             27

 

                                                 

    

 

   

 

                                                        4,5                  2

 

Keterangan :   

                                   =  Laki-laki

                                   =  Perempuan

                                

V. Riwayat lingkungan

1.      Rumahnya berada di sekitar pemukiman rumah-rumah yang lain dengan kebersihan lingkungan sekitarnya cukup bersih karena sampah-sampah diangkut secara menetap oleh dinas kebersihan.

2.      Bahaya yang mengancam lingkungan adalah kebanjiran saat musim hujan dan juga bila terjadi kebakaran, selama ini tidak terjadi bahaya tersebut.

3.      Polusi udara yaitu seperti ditempat lain di Jakarta, asap dari mobil / sepeda motor dan bau sampah.

4.      Sinar matahari dapat masuk kamar / rumah. Jumlah kamar ada 2 buah dan ruang tamu 1 buah .

VI. Aspek Psikososial

1.      Pola pikir dan persepsi

Alat bantu yang digunakan : tidak ada

Kesulitan yang dialami :  sering pusing memikirkan keadaanya

2.      Persepsi diri

Hal yang amat dipikirkan saat ini : Keadaan penyakitnya, masih denial dan berkata dari kecil tidak pernah sakit seperti ini begitupun juga dalam keluarga semuanya sehat-sehat dan juga memikirkan, kedua anaknya di rumah dan berharap anak-anaknya tidak boleh berkunjung ke rumah sakit karena akan sedih dan stres bila anak melihatnya.

3.      Harapan setelah menjalani perawatan : ingin lekas sembuh dan ingin bekerja kembali seperti semula.

4.      Perubahan yang dirasa setelah sakit : yaitu semangatnya turun, BB turun dan stres serta badan jadi kurus.

5.      Suasana hati :  Masih stabil, kadang-kadang termenung, diam memikirkan keadaan penyakitnya dan anak-anaknya.

6.      Rentang perhatian : lebih banyak pada diri sendiri dan sedikit pada lingkungan sekitar klien berada.

7.      Hubungan/komunikasi

·         Bicara :  jelas, relevan, mampu mengekspresikan perasaannya dan mampu mengerti orang lain.  Bahasa utama : Indonesia   Bahasa daerah : bahasa Melayu / Bangka

·         Tempat tinggal : sendiri bersama anaknya dengan mengontrak rumah.

·         Kehidupan keluarga :

·         adat yang dianut :  sebagian Jawa (karena istrinya orang Jawa) sebagian Melayu

·         pembuatan keputusan : bersama-sama  istri

·         pola komunikasi : dengan dua arah sering terjadi pada saat nonton televisi, makan bersama dan kadang pada saat dimana saja bila dianggap perlu, hubungan antara anggota keluarga cukup harmonis

·         keuangan : untuk kebutuhan dalam keluarga sangat / cukup memadai

·         kesulitan dalam keluarga :  tidak ada

8.      Kebiasaan seksual

·         Gangguan kebiasaan seksual menurut klien agak menurun. Tidak seperti dulu dan hal ini dirasakan sejak mulai muncul gejala/tanda penyakitnya sekarang. Sejak 4 bulan yang lalu.

·         Pemahaman terhadap fungsi seksual : menurut klien saat ini lebih dititik beratkan pada adanya cinta kasih antara suami isteri dan anak-anak

9.      Pertahanan koping

·         Pengambilan keputusan : lebih dominan dilakukan sendiri, bila masalahnya dianggap rumit / menjadi besar sering meminta bantuan isterinya dan akhirnya sama-sama mengambil keputusan.

·         Yang disukai tentang diri sendiri : tidak sombong, rendah hati penyayang terhadap anak isterinya dan anak buahnya dalam pekerjaan serta sifat suka membantu pada orang yang mengalami kesulitan

·         Yang ingin dirubah dari kehidupan : Kebiasaan merokok 2 - 3 bungkus sehari dan minum kopi 4 - 5 gelas sehari. Saat ini klien 100 % tak menginginkan hal tersebut lagi dan berhenti merokok sejak 2 - 3 bulan yang lalu.

·         Yang dilakukan jika stres : sering melakukan intimidasi dengan menutup mata, bila tidak membantu sering ke pantai untuk berteriak sepuas-puasnya sering juga dengan memecahkan es batu.

·         Saat bekerja  di kantor bila stres masuk ke ruangan yang kedap suara dan berteriak

10.  Sistem nilai dan kepercayaan

·         Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan . Mengatakan bahwa Tuhan dan agamanya sangat penting.

·         Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ?   Ya

·         Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) sebutkan : Sholat  5 waktu. Aktif melakukannya kecuali setelah masuk rumah sakit. dan sat ini tidak bisa terlentang tetapi selalu berdoa dalam hatinya. Selama di rumah sakit ingin juga melakukan hal yang sama seperti di rumah.

·         Kegiatan agama  atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan : sholat lima waktu.

11.  Tingkat perkembangan Usia  :  Menurut teori Eric Ericson usia klien 32 tahun termasuk dewasa muda, perasaan puas tumbuh bila melakukan sesuatu yang mendatangkan keuntungan. Namun dalam usia ini bila tidak berhasil kekacauan bisa terjadi. Tingkat perkembangan klien sesuai dengan umurnya saat ini.

VII. Pengkajian Fisik

Keadaan umum :

Kesadaran  : compos metis

Suhu : 38 ° celsius, Tekanan Darah : 130 / 90 mmHg, Nadi : 112 x/ m, RR: 36 x/m

Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan

Kepala     :

Bentuk  oval

Keluhan yang berhubungan : pusing disertai sakit kepala

Mata :

Ukuran pupil :  bulat      isokor :  +/+      Reaksi terhadap cahaya : baik,  akomodasi : sama di kedua pupil,   bentuk: simetris, Konjungtiva : anemis, sklera tidak ikterik,  Fungsi penglihatan : baik, dan tidak rasa sakit. Tanda-tanda radang :  tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : 3 bulan yang lalu hasilnya normal, operasi : tidak,  Kaca mata :  tidak, lensa kotak : tidak.

Hidung :

Reaksi alergi : tidak ada,  cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3-6 x setahun, sinus : -  , perdarahan : tidak ada

Mulut dan tenggorokan:

Gigi geligi : lengkap, kesulitan/gangguan pembicaraan : ada karena batuk dan suara semakin pelan / hilang karena pita suara ada gangguan, kesulitan menelan : bila batuk aktif ,  pemeriksaan gigi terakhir : 6 bulan yang lalu.

Pernafasan :

Suara paru: vesikuler paru kanan, vesikuler melemah pada paru kiri, paru kiri redup (perkusi), whezing -/-, Ronchi basah -/+, pola napas : 36 x /menit,Batuk  terus-menerus dengan interval waktu 5 - 6 ‘ sekali serangan, sputum :kental, berbusa, nyeri pada dada kiri tidak menjalar

kemampuan melakukan aktifitas : sangat terbatas, Batuk darah : tidak ada , Ro terakhir : tanggal 25 Oktober 1996 Hasil : perselubungan homogen. CT-Scan : massa di paru kiri, dicurigai menjalar/metastase ke kelenjar. Leher : JVP 5 -2 cm H2O. Supraclavikula kiri teraba Æ 2 x 2 x 2,5

Sirkulasi:

Nadi perifer : teraba jelas, reguler : 112 x / menit,  Capilary refilling : 2 detik, Distensi vena jugularis : -  , Suara jantung : BJ I-BJ II murni, Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri : terasa pada daerah kiri dada, mur mur (-),  gallop     ( - ) Edema : ( ), Palpitasi : (-), Baal : ( ), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : gerakan kaki / tangan terbatas karena sakit /nyeri pada dada dan terasa sesak serta batuk  , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang.

Nutrisi:

Jenis diet : TKTP, nafsu makan : kurang, rasa mual : kadang-kadang, muntah : (-), intake cairan : oral : 600 - 1200 cc/24 jam dan infus : Nacl : Dextrose 5 % 1:1 dengan 12 tetes / menit.

Eliminasi:

Pola rutin : selama di RS. b.a.b. 2x dan tak ada keluhan,  penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-) Diare :(-)

Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put : 1000-1500 cc/24 jam

Reproduksi

Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)

Neurologis

Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : baik, Pola tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam: menurun, Pergerakan ekstremitas : bebas tapi terbatas

Muskuloskeletal

Nyeri : sendi (-), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada

Kulit

Warna : sawo matang, Turgor : sedang, integritas : dalam batas normal.

Data Laboratorium

Tanggal 28 oktober 1996

Hb :  10 g/dl, Ht : 3 dl, Leuko : 10700 ul, Trombo : 547.000 ul, Eritrosit : 13,7      GDS :  110, Ureum : 31, Creatinin; 1,1, Natrium : 133, Kalium: 3,31, Clor: 45.

Tanggal 29 Oktober 1996

WBC : 12,6 ; RBC : 3,67; MCH: 27,0; Lym : 1,9; HGB : 9,9; MCHC: 33,3; MID: 0,6; HCT: 29,7; RDW: 18,2 ; Gran: 10,1 ; MCV : 81 ; PLT: 479.

Hitung jenis lekosit : Eos : 1; batang: 8; segmen : 71 ; limposit : 25

Hematologi : masa pembekuan : 2’00”. masa pendarahan : 1’ 30 “

Gula darah : Nuchter : 112  (70 - 110 mg/dl) ; post pardial : 133 mg/dl

Faeces : Warna coklat, lekosit : 0 - 1, konsistensi lembek

Hasil pemeriksaan diagnostik

CT-Scan : Tumor Paru Kiri

Persepsi klien terhadap penyakitnya

Klien terkejut dengan penyakit ini  dan keluarganya juga bertanya tentang penyakitnya. Klien sendiri dan keluarga telah mengetahui penyakitnya dari doter poliklinik RSCM bahwa ada tumor di paru-paru.

Persepsi klien : berobat yang teratur akan sembuh total demikian juga dengan keluarganya.   

Kesan perawat terhadap klien

Klien tampak kurang kooperatif, cemas, murung menjawab seperlunya. Nampak cemas memikirkan penyakitnya dan harapannya akan sembuh bila berobat dengan teratur.

Pathofisiologi  

Dapat dilihat pada referensi tumor paru

Kesimpulan

Klien Tn. M, 32 tahun dengan diagnosa medis Tumor paru metastase ke kelenjar (stadium IV).

Dari hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium: ada massa pada paru kiri, keadaan umum semakin menurun, sesak napas, rasa nyeri dada, batuk-batuk, dan lendir berbusa. Nafsu makan menurun, tingkat aktifitas terbatas, kesulitan dalam istirahat/tidur, tidak bisa tidur terlentang akibat adanya tekanan pada paru kiri (massa) dari pemeriksaan Ro” ada efusi pleura masif.

Psikososial mempunyai harapan untuk sembuh total, denial dengan penyakitnya. Juga cemas semakin meningkat melihat perkembangan penyakitnya semakin memburuk. Cemas memikirkan kedua anaknya yang masih kecil.

ANALISA DATA

Tanggal 29 - 31 Oktober 1996

DATA	MASALAH
Subyektif : ·         Mengeluh sesak, batuk, dada terasa nyeri, sukar bernapas. Obyektif : ·         Batuk disertai riak putih berbusa, penggunaan otot bantu pernapasan ·         Tanda vital : TD: 130/70  mmHg, Nadi: 112 x/m, Pernapasan: 36 x / m, Suhu: 38,6 ° celsius, Wheezing : -/+ ·         Foto Thoraks : perselubungan homogen pada paru kiri, pleura efusi masif. Vesikuler melemah pada paru kiri, perkusi redup pada paru kiri. ·         CT-Scan : massa di paru kiri, curiga metastase ke kelenjar. ·         Terpasang oksigen 2 l/m, posisi Fowler.	Gangguan pola napas (Pola napas tidak efektif)
Subyektif : ·         Tidak makan baik, rasa mual dan muntah, mengeluh nafsu makan kurang/menurun, terasa cepat lelah dan capek, mengeluh BB turun 12 - 17 kg/ 3 bulan terakhir. Obyektif: ·         Makan pagi 1/4 porsi, makan siang 1/3 porsi. BB: 43 kg. TB: 162 cm, konjungtiva : pucat. Laboratorium : Hb: 10,9 gr%, lekosit: 10.700, Gula darah sewaktu : 110, Nucher : 112.	Gangguan pemenuhan nutrisi (kurang dari yang dibutuhkan)
Subyektif : ·         Mengeluh sakit di ulu hati, disertai rasa mual/mules, rasa nyeri menetap Obyektif: ·         Gelisah, tangan selalu memegang daerah perut, menjerit kesakitan di ulu hati, Tanda vital : TD: 130/90 mmHg, Nadi : 112 x / m, Suhu : 38,6 derajat celsius, RR: 36 x/m.	Gangguan rasa nyaman (nyeri di ulu hati )

DATA	MASALAH
Subyektif: ·         Mengeluh sesak terus, perasaan tak berdaya, bertanya berapa lama lagi dirawat, merasa bersalah. Obyektif : ·         Kadang nampak murung, tidak mau bicara (diam), ekspresi wajah tegang, selalu menunduk	Cemas Koping (mekanisme pertahanan  diri) tidak efektif
Subyektif : ·         Mengeluh  tidak bisa tidur. ·         Mengingkari akan proses penyakitnya. Obyektif : ·         CT-Scan : Tumor paru jenis ganas (adeno carsinoma) metastate grade IV ·         Hasil biopsi pleura : tumor ganas condong adenocarsinoma ·         Marah pada kondisinya	·         Antisipasi proses berduka (Grieving Anticipatory)

DATA TAMBAHAN / LANJUT

Pemeriksaan fisik Tanggal: 29 Oktober 1996

1.      Kulit 2.      Kepala 3.      Telinga, hidung dan tenggorokan 4.      Leher dan kelanjar limfa 5.      Sistem respirasi dan kardivaskuler 6.      Sistem gastrointestinal 7.      Sistem saluran kemih 8.      Sistem reproduksi 9.      Sistem saraf pusat 10.  Sistem endokrin 11.  Sistem hemapoetik

Tak ada perubahan warna, gatal-gatal tidak ada, berkeringat banyak (saat batuk-batuk) Sakit kepala tak ada, pusing tidak ada, gangguan penglihatan    tak ada. Rasa telinga berdengung, merasa tenggorokan agak tertekan dan sulit untuk bersuara, hidung tak ada masalah, daya penciuman baik, suara sengau, sesak napas, lidah pipih dan tak ada keluhan, kelumpuhan pita suara (+) Pembesaran pada leher tak ada, pembesaran pada kelenjar getah bening (supraclav kiri teraba Æ 2 x 2 x 2,5 ) pembesaran tersebut menetap. Batuk lama tak ada darah, wheezing +/+, suara paru kiri agak vesikuler menurun, paru kanan vesikuler , ronchi -/- Adanya perubahan selera makan, mual dan rasa muntah, kembung tak ada, penurunan BB ± 12 kg, kebiasaan b.a.b. baik dan lancar tak ada kesulitan, konstipasi tak ada, hemoroid tak ada, peradarahan rektum tak ada Tak ada keluhan b.a.k. urine warna kuning, b.a.k. lancar 4 -5 x/hari. Tak ada gatal daerah pubis, testis tak bengkak, kemampuan seksual berkurang. Gangguan penglihatan tak ada, pusing tak ada Status mental: murung, diam, kadang-kadang marah, tingkah laku sesuai dengan umur dewasa muda. Perubahan BB yang cepat yaitu turun 12 kg / 3 bulan Pada pemeriksaan Hb: 9 gr % (tanggal 28 Oktober 1996), anemia/pucat pada kojungtiva.

RIWAYAT GANGGUAN PERNAPASAN

1.      Ada gangguan dalam bernapas yaitu bila berbaring rasa sesak sekali dan tertekan pada daerah dada bagian kiri. Hal ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, yang dapat mengurangi gangguan ini bila duduk posisi Fowler dan membungkuk.

2.      Sering merasa lelah dan capai

3.      Nyeri dada terasa sejak 3 bulan yang lalu bersamaan dengan sesak dan batuk-batuk ada sekret kental berbusa tidak mengandung darah.

4.      Alergi tidak ada

5.      Tak ada pembengkakan di mata, kaki dan terjadi penurunan BB.

6.      Merokok aktif 2 - 3 bungkus tiap hari (merokok sejak berumur 12 tahun). Sejak 3 bulan yang lalu sudah berhenti merokok.

7.      Bekerja di pabrik lampu hias dan panci almunium pada PT. Timor Kencana sejak tahun 1985.

8.      Tidak ada riwayat atau masalah paru waktu anak-anak/kecil

9.      Baru kali ini mendapat penyakit seperti ini dan tidak pernah mengalami TB dan Foto terakhir bulan September 1996 dinyatakan ada massa di paru kiri.

10.  Tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti ini.

Lampiran L

CATATAN PERKEMBANGAN

 Tn. M  (32 tahun)

Tanggal/Jam	Catatan Perkembangan	Paraf
28-10-1996 08.00 14.00	1.      Pola napas tidak efektif sehubungan dengan penurunan pengembangan paru yang tidak maksimal karena adanya penumpukan cairan pleura. S : Sesak, batuk, capek/lelah O: Batuk, penapasan pakai otot bantu napas, riak     berbusa putih. P : 36 x/m, N: 112 x/m, S: 38° C. A: Pola napas tidak efektif P : Teruskan rencana perawatan I : Mengkaji kecepatan pernapsan, memberi posisi yang nyaman, mencatat adanya derajat dyspnea,  observasi karakteristik batuk. Kolaborasi: Oksigen, pengeluaran cairan pleura lewat WSD. IVFD Dextrose 5 % 12 jam/kolf. E : Sesak berkurang, cianosis tak ada, posisi nyaman Fowler, riak ditampung kurang lebih 50- 60 cc, wheezing tidak ada, Ronchi ada. P: 32 x/m
28 - 10 - 1996 10.00	2.      Nutri kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan pemasukan yang tidak adekuat dan peningkatan metabolisme. S : Selera makan berkurang, tidak dapat menghabiskan porsi makanan yang ada, mual. O : BB: 43 kg, lelah, konjungtiva pucat, tampak kurus. A : Kekurangan gizi P : Teruskan rencana perawatan, atasi rasa mual. I  : Monitor pemasukan kebutuhan nutrisi, observasi porsi makanan yang dihabiskan, memberi motivasi, menjelaskan kepada klien dan keluarga pentingnya diet TKTP. E : Makan siang 1/3 porsi, masih mual, klien tidak suka daging ayan karena keras. R : Memberitahu bagian gizi, kesulitan klien untuk menguyah makanan yang keras seperti daging ayam.
29-10-1996 08.00 13.00	4.      Gangguan rasa nyaman: nyeri  sehubungan dengan peradangan pada usus S : Sakit di ulu hati, mules, nyeri pada daerah abdomen. O : Tidak tenang, meringis kesakitan, gelisah. A : Nyeri akibat peningkatan asam lambung P :  Teruskan rencana perawatan I : Mengobservasi perubahan nyeri, durasi dan karakteristik, mengobservasi tanda vital, mengalihkan perhatian klien dengan membaca koran/majalah. Kolaborasi: pemberian antasida 1 sendok makan. E : Keluhan nyeri berkurang, klien dapat istirahat dengan posisi 1/2 duduk.
30-10-1996 08.00 10.00 14.00	1.      Pola napas tidak efektif suhubungan dengan pengembangan paru yang tidak maksimal akibat adanya cairan pada pleura. S : Masih batuk, tidak bisa tidur semalam, sesak bila tidur terlentang. O : Otot bantu pernapasan ada, riak encer, batuk, ronchi -/ + . P: 32 x/m, TD: 130/90 mmhg. S: 37,8 derajat celsius. A : Masalah pola napas belum teratasi / belum baik P : Lanjutkan rencana I  : Mempertahankan posisi Fowler, melatih klien untuk menarik napas dalam, melatih klien untuk batuk yang efektif dan memberi terapi sesuai program (OBH CI) E : Keluhan sesak berkurang, batuk dengan riak warna putih berbusa, P: 32 x/m. TD: 130/90 mmHg. S: 37,2 derajat celsius,masih menggunakan otot bantu pernapasan.
30-10-1996 08.00 14.00	2.      Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan sehubungan dengan intake yang tidak adekuat dan peningkatan metabolisme. S : Rasa mual masih ada, makanan disini membosankan. O : Makan pagi habis 1/4 porsi, BB: 42,5 kg, Hb: 10,8 gr %. A : Malnutrisi P : Teruskan rencana perawatan I  : Menganjurkan keluarga menyediakan makanan selingan dan tambahan seperti roti, susu atau makanan lain yang disukai klien, menganjurkan keluarga dan klien untuk makan sedikit tapi sering, menjelaskan kepada keluarga pentingnya diet TKTP. E : Makan siang 1/3 porsi, makanan tambahan lainnya seperti roti 2 potong, susu 2 gelas, mual tidak ada.
31-10-1996 08.00 13.00	1.      Pola napas tidak efektif sehubungan dengan pengembangan paru yang tidak maksimal akibat adanya cairan pada pleura. S : Keluhan sesak bertambah, batuk dan riak warna putih. O : Batuk, disertai riak, otot bantu pernapasan, P: 36 x/m. A : Pola napas tidak efektif P  : Teruskan rencana tindakan perawatan. Kolaborasi dengan dokter untuk pengeluaran cairan lewat WSD. I  : Memberikan posisi yang nyaman (Fowler), memberikan oksigen 2 liter/menit, memberikan inhalasi. Kolaborasi : mengeluarkan cairan pleura, obat batuk, obat antibiotika. E :  Cairan dapat dikeluarkan kurang lebih 750 cc, warna kuning pucat, keluhan sesak berkurang, batuk dan riak masih ada.
31-10-1996 08.00 13.00	2.      Gangguan nutrir : Kurang dari kebutuhan sehubungan dengan intake yang tidak adekuat dan peningkatan metabolisme. S : Semalam makan 1/3 porsi, tidak enak ditenggorokan. O : Lemah, BB: 43 kg, konjungtiva pucat A : Masalah pemenuhan kebutuhan nutirsi belum teratasi P  : Lanjutkan rencana perawatan I  : Pertahankan diet TKTP, berikan perawatan mulut sebelum makan, dampingi klien saat makan siang dan beri motivasi. E : makan siang habis 1/2 porsi, makanan tambahan roti 1 potong, susu 1 gelas, pisang 1 buah.
31-10-1996 08.00 09.00 11.00	4.      Gangguan rasa nyaman : Nyeri sehubungan dengan peradangan pada daerah usus. S : Rasa perih di ulu hati, nyeri terasa meningkat saat terlambat makan, sering ada perasaan mau muntah. O  : Gelisah, tangan sambil menahan perut A : Nyeri akibat peningkatan asam lambung P  : Lanjutkan rencana perawatan I   : Menjelaskan kepada keluarga dan klien tentang nyeri akibat gastritis, penyebab nyeri, menganjurkan kepada klien dan keluarga sesering mungkin memberikan makanan dan jangan tinggalkan perut dalam keadaan kosong, menjelaskan makanan yang dapat merangsang kambuhnya nyeri seperti yang mengandung gas, pedis. Kolaborasi: memberikan obat antasida 1 sendok makan E : Nyeri berkurang, keluarga dapat menyebutkan kembali faktor penyebab nyeri dan cara mengatasi nyeri gastritis.
31-10-1996 09.00 13.00	5.      Cemas sedang ke berat sehubungan dengan krisis kanker. S : Bertanya berapa lama lagi di rawat, menyesali keadaan penyakitnya. O : Nampak sedih, diam, kadang-kadang tidak mau bicara. A : Adanya kecemasan akibat penyakit yang dideritanya. P : Teruskan rencana keperawatan I  : Membina hubungan saling percaya. Dorong untuk mengungkapkan kecemasannya, bantu identifikasi penyebab rasa cemas. Diskusi tentang penyakitnya dan dengarkan pendapatnya. E : Klien nampak kooperatif , wajah tidak murung dan menyatakan merasa agak senang.
01-11-1996 08.00 09.00 12.00	3.      Antisipasi proses berduka sehubungan dengan proses penyakit terminal S : Perasaan bersedih, rasa bersalah, harapan untuk penyembuhan , sesak. O : Perubahan pola tidur, penurunan berat badan dari 60 ke ke 43 kg. A : Perasaan untuk berkabung P : Teruskan rencana perawatan I : Menerima dan menghargai perasaan klien, mengkaji tingkat peneriamaan klien terhadap proses berduka, mengatakan pada klien keadaan/perasaan yang dialami adalah normal, meningkatkan kimunikasi terapeutik. E : Klien mengatakan yang membuat sedih adalah keadaan penyakitnya semakin buruk. Kadang-kadang memikirkan kedua anaknya di rumah, mengatakan tidak mungkin ia sakit seperti ini.
05-11-1996 08.00 09.00 13.00	1.      Pola napas tidak efektif sehubungann dengan penurunan pengembangan paru. S : Mengeluh sesak, batuk terus-menerus, tak bisa tidur. O : Adanya penggunaan otot bantu napas. P: 36 x/m, riak banyak, ronchi : -/+ A : Pola napas tidak efektif P : Teruskan rencana perawatan I  : Memberi posisi yang nyaman (Fowler), menganjurkan latihan napas dalam, memberikan cairan 1/2 gelas (hangat), menganjurkan untuk melakukan batuk yang efektif. Kolaborasi : memberikan inhalasi (birotec 1 : 1 ), OBH CI, Oksigen 2 liter/menit. E : Penggunaan otot bantu napas masih ada, gerakan dada tidak simetris. P: 32 x/m, batuk kering, riak ada.
05-11-1996 09.00 13.00	2.      Gangguan nutrisi : Kurang dari kebutuhan sehubungan dengan intake yang tidak adekuat dan peningkatan metabolisme. S : Bosan dan tidak mengahbiskan makan pagi O : Konjungtiva pucat, BB: 43 kg A : Malnutrisi P : Teruskan rencana keperawatan I : Menganjurkan keluarga untuk membawa makanan kesukaan  klien dari rumah, memberi makan siang dalam porsi yang kecil tapi sering, auskultasi bising usus, membantu keluarga merencanakan makanan tinggi kalori dan tinggi protein. E : Siang ini klien dapat menghabiskan makan siang 1/2 porsi. sebelum makan siang klien menghabiskan roti tawar 1 potong da minum 1 gelas susu.
05-1-1996 11.00 13.00	4.      Gangguan rasa nyaman : Nyeri sehubungan dengan peningkatan asam lambung S : Mengeluh nyeri 2 jam yang lalu O: Duduk tidak tenang, gelisah, ekspresi tegang A: Serangan gastritis : Nyeri P: Teruskan renacana perawatan I : Istirahatkan klien dalam posisi nyaman, mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang penyebab nyeri yang sering muncul/kambuh, menganjurkan agar jangan lupa dengan  makanan selingan untuk mencegah kekosongan lambung. Kolaborasi : pemberian obat antasida E : Keluhan nyeri tidakk ada, ekspresi wajah tidak tegang, klien dan keluarga dapat menjelaskan kembali penyebab nyeri.
06-11-1996 08.00 10.00 13.00	1.      Pola napas tidak efektif sehubungan dengan pengembangan paru yang tidak maksimal S : Hari ini agak sesak, riak banyak keluar, batuk O: Adanya penggunaan otot bantu napas, batuk, wheezing -/+.P: 40 x/m, N: 116 x/m, S: 37,8 derajat celsius, TD: 120/80 mmHg. A: Pengembangan paru tidak maksimal karena adanya tekanan dari cairan di pleura. P: Teruskan rencana perawatan, Kolaborasi untuk pengeluaran cairan melalui WSD. I : Pengaturan posisi klien yang nyaman, menganjurkan untuk menarik napas dalam, Kolaborasi: pengeluaran caiaran pleura melalui WSD, memberi oksigen 3 liter/menit, memberikan inhalasi, memberikan OBH 3x1 CT, memberikan antibiotika. E: Pengunaan otot bantu napas berkurang, pengeluaran cairan pleura melalui WSD ada 500 cc warna kuning pucat, P: 32 x/m, N: 108 x/m, TD: 120/80 mmHg, S: 37,4 derajat celsius, batuk masih ada.
06-11-1996 08.00 09.00 13.00	5.      Cemas sedang ke berat sehubungan dengan krisis kanker. S: Mengeluh sesak terus-menerus, perasaan tak berdaya O: Gelisah, tak kooperatif, keluhan somatik badan lemah, panas, berkeringat setelah diukur S: 36,8 derajat celsius. A: Cemas pikirkan keadaan penyakitnya. P: Teruskan rencana keperawatan I : Kaji kembali pengetahuan klien tentang informasi yang diperoleh dari dokter/RS sebelumnya tentang penyakitnya. Mendorong klien mengungkapkan perasaan cemasnya, mempertahankan kontak yang sering dan menjelaskan tindakan yang dilakukan, menganjurkan klien tetap berdoa sesuai dengan keyakinannya. E: Klien kooperatif dan partisipatif dalam setiap tindakan yang diberikan oelh perawat. Klien menyatakan cemas berkurang.
06-11-1996 08.00 12.00	1.      Pola napas tidak efektif sehubungan dengan perkembangan paru yang tidak maksimal (penurunan ekspansi paru) S: Masih mengeluh sesak O: Batuk, riak berbusa, P: 32 x/m, N: 104 x/m, TD: 120/90 mmHg A: Masalah pola napas masih berlanjut. P: Teruskan rencana keperawatan I : Mengauskultasi suara napas, mengobservasi kembali pola batuk dan sifat riak, menganjurkan klien untuk melakukan batuk yang efektif, memberikan posisi yang nyaman (Fowler). Kolaborasi : Pemberian OBH 3 x 1 CT, Antibiotika. E: P: 28 x/m, N: 96 x/m, TD: 129/90 mHg, penggunaan otot bantu napas tidak ada.
06-11-1996 09.00 10.00 14.00	6.      Mekanisme pertahanan diri (koping) yang tidak efektif sehubungan dengan ketidakmampuan menghadapi proses penyakit terminal. S: Bertanya pada dokter penyakitnya kapan sembuh dan memohon kepada dokter memberikan obat yang ampuh, menyatakan penyakitnya mulai membaik. O: Kadang nampak termenung/cemas A: Koping tidak efektif P: Sesuai dengan perencanaan I : Mengidentifikasi keluarga/orang sekitarnya yang dapat meningkatkan rasa nyaman dan aman bagi klien, Gunakan komunikasi terapeutik, observasi komunikasi non verbal, gerakan tubuh dan gerakan lainnya. Klasifikasi kembali dengan keluarganya semua informasi/ekspresi perasaan yang disampaikan. mengkaji/observasi perubahan perilaku, mengidentifikasi tingkat perkembangan/tumbuh kemban, beri pujian kepada klien. E: Klien kooperatif dalam tindakan dan mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya.
07-11-1996 08.00 10.00	3.      Antisipasi  proses berduka sehubungan dengan proses penyakit terminal S: Mengeluh susah tidur dengan nyenyak dan mengeluh sesak semakin bertambah. O: Perubahan tingkat aktifitas, gangguan pola tidur, ada perasaan kecewa, CT-Scan hasil tumor paru ganas, Biopsi pleura : Adenocarsinoma /tumor ganas. A: Antisipasi untuk proses berduka P: Sesuai dengan rencana perawatan I : Mengkaji tingkat peneriamaan klien terhadap proses berduka yang akan dialami, menjadi pendengan yang aktif atas keluhan klien, mendampingi klien saat termenung, tingkatkan komunikasi terapeutik, lakukan pengkajian terhadap dukungan keluarga/orang  terdekat. Meng- identifikasi tahap-tahap kehilangan yang sedang dilalui, membantu melewati tahap-tahap tersebut. E: Klien dapat mengekspresikan perasaan dan pikirannya tenta proses penyakitnya, antara lain : mengatakan “ bila sembuh tak mau merokok lagi dan ingin berbuat yang terbaik bagi keluarga”. Menurut Kubler-Roos, klien saat ini berada pada fase Bargaining. Dari pengkajian yang dilakukan terhadap keluarga: keluarga berada pada tahap peneriamaan.
07-12-1996 17.00 19.30	2.      Gangguan nutrisi : Kurang dari kebutuhan sehubungan dengan intake yang tidak adekuat. S: - O: Setiap kali makan, hanya dapat menghabiskan 1/4 -1/3 porsi A: Maslah nutrisi belum teratasi P: Laksanakan sesuai dengan rencana perawatan I : Mendampingi klien saat makan, motivasi klien untuk menghabisi makanannya E: Klien menghabiskan makan malamnya 1 porsi ditambah 1 potong roti.

DAFTAR PUSTAKA

Alfaro, R. (1990). Applying nursing diagnosis and nursing process, Philadelphia : J.B. Lippicort Co.

Arima C. dkk. (1993). Pengetahuan, sikap dan perilaku penderita kanker paru terhadap penyakitnya di RSUP. Persahabatan  Jakarta. Majalah Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Volume 13 (4), 8 - 12.

B.K. Anna, dan Sinaga C.T (1994). Marah akibat penyakit yang diderita, Jakarta : EGC

Doengoes M.E. at all. (2 th. eds), (1989). Nursing care plans guidelines for planning patient care, Philadelphia : F.A Davis Co.

Freyana J, (1990). Penerapan konsep perawatan mandiri. Makalah tidak dipublikasikan.

Liberta.L, (1996). Laporan akhir pratika senior, Jakarta : FIK-UI. Tidak dipublikasikan.

Orem, D.E, (1991). Nursing : Concepts of practice (4 th eds.), St. Louis: Mosby.

Potter, Patricia. Anne G. Perry, (1993). Fondamenta of nursing, Toronto : Mosby Year Book

Rondo, T.A Grief dying and death : Clinical intervention for caregiver illious : Research Press Co.

Soeparman & Waspadji. dkk (Eds.), (1993). Ilmu penyakit dalam. Jilid II, Jakarta : Penerbit FK-UI.

Tietjen, L. Cronim. W, dan Mc. Intish h. N, (1994). Pencegahan infeksi dalam pelayanan keluarga berencana : Manual rujukan berdasarkan pemecahan masalah, Jakarta : Perkumpulan Kontrasepsi Mantap Indonesia.