AKPER:KARSINOMA MEDIASTINUM

KARSINOMA MEDIASTINUM

1.      Pengertian

Karsinoma mediastinum merupakan suatu kondisi dimana timbulnya hiperplasia sel-sel jaringan (tulang, penyokong) pada area tertentu (mediastinum) secara progresif dalam bentuk jaringan longgar yang menimbulkan manifestasi tumor (pembesaran) pada mediastinum.

2.      Patofisiologi

Sebagaimana bentuk kanker /karsinoma lain, penyebab dari timbulnya karsinoma jaringan mediastinum belum diketahui secara pasti; namun diduga berbagai faktor predisposisi yang kompleks berperan dalam menimbulkan manifestasi tumbuhnya jaringan / sel-sel kanker pada jaringan mediastinum.

Adanya pertumbuhan sel-sel karsinoma dapat terjadi dalam waktu yang relatif singkat maupun timbul dalam suatu proses yang memakan waku bertahun-tahun untuk menimbulkan manifestasi klinik. Adakalanya berbagai bentuk karsinoma sulit terdeteksi secara pasti dan cepat oleh tim kesehatan. Diperlukan berbagai pemeriksaan akurat untuk menentukan masalah adanya kanker pada suatu jaringan.

Dengan semakin meningkatnya volume massa sel-sel yang berproliferasi maka secara mekanik menimbulkan desakan pada jaringan sekitarnya; pelepasan berbagai substansia pada jaringan normal seperti prostalandin, radikal bebas dan protein-protein reaktif secara berlebihan sebagai ikutan dari timbulnya karsinoma meningkatkan daya rusak sel-sel kanker terhadap jaringan sekitarnya; terutama jaringan yang memiliki ikatan yang relatif lemah.

Kanker sebagai bentuk jaringan progresif yang memiliki ikatan yang longgar mengakibatkan sel-sel yang dihasilkan dari   jaringan kanker lebih mudah untuk pecah dan menyebar ke berbagai organ tubuh lainnya (metastase) melalui kelenjar, pembuluh darah maupun melalui peristiwa mekanis dalam tubuh.

Adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum secara mekanik menyebabkan penekanan (direct pressure/indirect pressure) serta dapat menimbulkan destruksi jaringan sekitar; yang menimbulkan manifestasi seperti penyakit infeksi pernafasan lain seperti sesak nafas, nyeri inspirasi, peningkatan produksi sputum, bahkan batuk darah atau lendir berwarna merah (hemaptoe) manakala telah melibatkan banyak kerusakan pembuluh darah.

Kondisi kanker juga meningkatkan resiko timbulnya infeksi sekunder; sehingga kadangkala manifestasi klinik yang lebih menonjol mengarah pada infeksi saluran nafas seperti pneumonia, tuberkulosis walaupun mungkin secara klinik pada kanker ini kurang dijumpai gejala demam yang menonjol. 

3.      Tanda dan Gejala

* Mengeluh sesak nafas, nyeri dada unilateral, nyeri dan sesak pada posisi tertentu (menelungkup)

* Sekret berlebihan

* Batuk dengan atau tanpa dahak

* Riwayat kanker pada keluarga atau pada klien

* Pernafasan tidak simetris

*  Unilateral Flail Chest

* Effusi pleura

* Egophonia pada daerah sternum

* Pekak/redup abnormal pada mediastinum serta basal paru

* Wheezing unilateral/bilateral

* Ronchii

4.      Penatalaksanaan

Tindakan yang dilakukan pada klien yang mengalami karsinoma mediastinum meliputi tindakan operatif dan konservatif. Tindakan konservatif terdiri atas :

1. Pengurangan gejala-gejala dasar, seperti penurunan gejala sesak nafas, koreksi gangguan keseimbangan gas.
2. Koreksi/perbaikan kondisi umum serta pencegahan komplikasi

Pemenuhan kebutuhan nutrisi, cairan dan elektrolit serta aktivitas merupakan langkah yang perlu iambil secara terpadu untuk meningkatkan fungsi dasar dan perbaikan kondisi umum klien.

3. Adaptasi biologis dan psikologis
4. Pengngunaan obat-obatan : Berbagai citostatika mungki digunakan dalam terapi kausatif seperti : tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan zat-zat lainnya seperti atabrine  atau penggunaan talc poudrage
5. Citostatic intra pleura :

Zat-zat yang digunakan biasanya :

* Mustargen 0,4 mg per kg berat badan digunakan dosis 20-40 mg dalam 100 cc larutan garam.

* Theothepa 20-50 mg intra pleura

* Atabrine 250 mg dalam 10 cc aquades

* Fluoro uracil dan mitomycine

6. Radiasi

Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena kerusakan aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat laporan berkurangnya cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum.

5.      Proses Keperawatan

Pengkajian

Identitas               :

Umur                    : Karsinoma cenderung ditemukan pada usia dewasa

Jenis kelamin        : Laki-laki lebih bersesiko daripada wanita

Riwayat Masuk

Keluhan utama yang sering muncul saat masuk adalah adanya sesak nafas dan nyeri dada yang berulang tidak khas; mungkin disertai/tidak disertai dengan batuk atau batuk darah. Pada beberapa kasus sering dilaporkan keluhan infeksi lebih menjadi sebab klien melakukan kunjungan ke profesional kesehatan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Predileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam rentang waktu yang relatif lama dan berulang, adanya riwayat tumor pada organ lain, baik pada diri sendiri maupun dari keluarga.

Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat klinis penderita

Pengkajian

1. Sistem Integumen

Subyektif : -

Obyektif   : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat/normal

2. Sistem Pulmonal

Subyektif : sesak nafas, dada tertekan, nyeri dada berulang

Obyektif   : hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru, terdengar suara nafas abnormal unilaeral/bilateral, egophoni

3. Sistem Cardiovaskuler

Subyektif : sakit kepala

Obyektif   : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun, asidosis ringan/berat

4. Sistem Neurosensori

Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran

Obyektif   : letargi

5. Sistem Musculoskeletal

Subyektif : lemah, cepat lelah

Obyektif   : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan, flail chest

6. Sistem genitourinaria

Subyektif : -

Obyektif   : produksi urine menurun/normal,

7. Sistem digestif

Subyektif  : mual, kadang muntah

Obyektif   : konsistensi feses normal/diare

Studi Laboratorik  :

Hb                               : menurun/normal

Analisa Gas Darah       : acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal

Elektrolit                     : Natrium/kalsium menurun/normal

Rencana Keperawatan

1.      Ketidakefektifan Pola Nafas b.d adaptasi fisik tidak adekuat sekunder terhadap penekanan jaringan paru oleh sel tumor

Karakteristik : batuk (baik produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak nafas, Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii, cyanosis, leukositosis

Tujuan :

Anak akan mengalami pola nafas efektif yang ditandai dengan :

Suara nafas paru relatif bersih

Laju nafas dalam rentang normal

Tidak terdapat batuk, cyanosis, haluaran hidung, retraksi

Tindakan keperawatan

Lakukan pengkajian tiap 4 jam terhadap RR, S, dan tanda-tanda keefektifan jalan napas

R : Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah diberikan

Lakukan Phisioterapi dada secara terjadwal

R : Mengeluarkan sekresi jalan nafas, mencegah obstruksi

Berikan Oksigen lembab, kaji keefektifan terapi

R : Meningkatkan suplai oksigen jaringan paru

Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai order, kaji keefektifan dan efek samping (ruam, diare)

R : menurunkan resiko infeksi sekunder

Lakukan pengecekan hitung SDM dan photo thoraks

R : Evaluasi terhadap keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi jaringan paru

Lakukan suction secara bertahap

R : Membantu pembersihan jalan nafas

Catat hasil pulse oximeter bila terpasang, tiap 2 – 4 jam

R : Evaluasi berkala keberhasilan terapi/tindakan tim kesehatan

2.      Defisit Volume Cairan b.d :

-         Distress pernafasan

-         Penurunan intake cairan

-         Peningkatan IWL akibat pernafasan cepat dan demam, efek chemoteraphi

Karakteristik :

Hilangnya nafsu makan/minum, letargi, demam., muntah, diare, membrana mukosa kering, turgor kulit buruk, penurunan output urine.

Tujuan : Anak mendapatkan sejumlah cairan yang adekuat ditandai dengan :

Intake adekuat, baik IV maupun oral

Tidak adanya letargi, muntah, diare

Suhu tubuh dalam batas normal

Urine output adekuat, BJ  Urine 1.008 – 1,020

Intervensi Keperawatan :

Catat intake dan output, berat diapers untuk output

R : Evaluasi ketat kebutuhan intake dan output

Kaji dan catat suhu setiap 4 jam, tanda devisit cairan dan kondisi IV line

R : Meyakinkan terpenuhinya kebutuhan cairan

Catat BJ Urine tiap 4 jam atau bila perlu

R : Evaluasi obyektif sederhana devisit  volume cairan

Lakukan Perawatan mulut tiap 4 jam

R : Meningkatkan bersihan sal cerna, meningkatkan nafsu makan/minum

Diagnosa lain :

Perubahan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan b.d anoreksia, muntah, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi/ proliferasi sel dan efek radiasi/chemoterapi

Perubahan rasa nyaman b.d sakit kepala, nyeri dada

Intoleransi aktivitas b.d distres pernafasan, latergi, penurunan intake, demam

Kecemasan b.d hospitalisasi, distress pernafasan

Referensi :

Acton, Sharon Enis & Fugate, Terry (1993) Nursing Care Plans, AddisonWesley Co. Philadelphia

PENGKAJIAN

Tanggal masuk     : 02 Januari 2002                                 Jam masuk       : 13.20 WIB

Ruang                              : Penyakit Paru Laki-Laki       No. Reg Med  :

Pengkajian                        : 07 Januari 2002

A. Identitas

Nama Pasien         : Tn. A                                    

Umur                     : 30 tahun                               

Suku/Bangsa         : Jawa/Indonesia                    

Agama                   : Islam                                    

Pendidikan                        : SLTA                                   

Pekerjaan               : Buruh                       

Alamat                  : Sukoloro Lamongan

Penanggungjawab : Ny. S

Umur                     : 57 tahun

Suku/bangsa          : Jawa/Indonesia

Agama                   : Islam

Pendidikan                        : SD

Pekerjaan               : Ibu Rumah tangga

Alamat                  : Sukoloro Lamongan

Hub. Dg klien       : Orang tua

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1.      Riwayat Masuk Rumah Sakit :

Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami sesak nafas sekitar dua puluh hari yang lalu dimana  klien menjadi terengah-engah bila melakukan aktivitas sehingga klien hanya dapat duduk dan tiduran saja di tempat tidur, sesak nafas yang dialami klien menjadi semakin terasa saat tidur melakukan kgiatan seperti jalan atau melakukan akivitas ringan, dan menjadi berkurang setelah klien istirahat;walaupun saat istirahat nafas masing dirasakan sesak. Rasa sesak seperti dada tertekan dan sempit pada bagian bawah. Rasa sesak dirasakan pada dadanya; klien tidak dapa menggambarkan rasa sesaknya; sesak teteap dirasakan oleh klien sehingga klien sering bangun. Klien kemudian berobat ke RS Lamongan dan diberitahu bahwa ada tumor pada paru dan dirujuk ke RSUD Dr.  Soetomo Surabaya.

2.      Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis, gondok, dan penyakit kanker.

3.      Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga klien, penyakit jantung.

4.      Kebutuhan Dasar Khusus

a.       Breath (pernafasan)

S ubyektif       :

Sesak nafas, dada terasa nyeri

Obyektif          :

Pernafasan 30 X/menit, Tachipnea, Hidung bersih, discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Bentuk dada simetris, Retraksi dada inspirasi (-) pergerakan dada simetris,

Tidak ditemukan tonjolan abnormal dada, Brust Pulmonal (-), Fremitus Fokal tidak simetris, menurun/redup pada area parasternalis sampai dengan midclavicula kanan dan pada seluruh lapang basal depan kiri. Tidak ditemukan nyeri tekan dada.

Perkusi ditemukan adanya pekak pada area :

 

P = pekak

R = redup

S = sonor

Auskultasi ditemukan suara napas  :

 

F = Friction Rub

V = Vesikuler

BV=Bronchovesikuler

K= Konsolidasi

b.      Blood (Kardiovaskuler)

Subyektif : Klien mengeluh pusing, lemas

Obyektif :

Nadi 98 X/mnt, reguler kuat;TD : 130/80 mmHg, Suara Jantung S₁S₂ tanpa suara tambahan, mur-mur/split (-),  Kulit Pucat, CRT 1 detik.\, cyanosis (-)

c.       Brain (Persyarafan)

Subyektif : -

Obyektif :

GCS 15 (M ₆ V ₅ E ₄), Refleks pupil (+) isokhor, gerak terkoordinasi

d.      Bowel (Pencernaan)

Subyektif : Makan 3 X/hari, makan ½ porsi.

Obyektif :

Mulut bersih, bibir lembab, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-) skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+) tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.

e.       Bladder (Perkemihan)

Subyektif : kencing 5-6 kali dalam sehari,banyak (jumlah tidak terkaji; sekitar 2000 cc, Banyak minum, tidak nyeri pinggang

Obyektif :

Distensi kandung kemih (-)

f.       Bone (Muskuloskeletal)

Subyektif : -

Obyektif :

Kekuatan otot 4/4/4/4, atropi otot tidak ditemukan, deformitas ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak terkoordinasi.

g.      Skin (Integumen)

Subyektif : -

Obyektif :

Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-), spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi  (-) oedema (-) 

Data Laboratorium

Tanggal 4 Januari 2002

Hb                   : 16, 7 mg%                

Leukosit          : 10,4 X 10 ⁹/dl                        (4-7 X 10⁹)

Hematocrit      : 0,71/dl                                   0,40 – 0,47

Trombosit        : 438 X 10¹²                             150-350 X 10¹²

Glukosa Puasa : 73 mmol                                70-100 mmol

Cholesterol      : 183                                        100-240

Kreatinin         : 1,26                                       < 1,50

BUN               : 23 mg/dl                                10-20 mg/dl

Bilirubin Total : 0,91 mg/dl                             < 10 mg/dl

AST                 : 30 U/l                                    42

ALT                : 19 U/l                                    40

Alkali Phospat :  165

Protein Total   : 7,8 mg/dl

Albumin          : 4,2 mg/dl                               3,2 – 4,5 mg/dl

Globulin          : 3,6 mg/dl                               2,6 – 3,6 mg/dl

Asam urat        : 11,9                                       < 7,3

Analisa Darah

pH                   : 7,429                         (7,35 – 7,54)

pCO₂               : 18,9 mmol                 (25 – 45 mmol)

pO₂                  : 10,8 mmol                 ( 80 – 104 mmol)

HCO₃              : 12,2 mmol                 (21 – 25 mmol)

O₂ sat              : 98,3 %

Elektrolit :

K                     : 4,30 mEq                   (3,8 – 5,0 mEq)

Na                   : 138 mEq                    (136 – 144 mEq)

Hitung Jenis

Eosinofil          : 3

Basofil             : -

Stab                 : 61

Segmen           : -

Monosit           : -

Pemeriksaan Radiologik :

-         Foto Thorak menunjukkan gambaran massa (radiolucent) pada area mediastinum

Analisa Data

DATA	ETIOLOGI	MASALAH
DS : Nyeri dada, sesak nafas DO: Nafas cepat, RR 30 X/menit pola Tachipnea, Gambaran radiologi menunjukkan penimbunan cairan pleura	Petumbuhan sel kanker abnormal Respon peningkatan produksi cairan intrapleural effusi	Potensial Komplikasi : Efusi
DS : Makan ½ porsi yang disajikan DO : Sesak nafas, Diaphoresis, Asam Urat 11,9, Albumin 4,2 mg/dl	Sesak nafas Beban         Kebutuhan Psikologis        energi >> Kebutuhan energi >>	Resiko terhadap perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan
DS : Sesak saat istirahat DO : Fungsional Class 1, Aktivitas tertoleransi : duduk, makan, minum di TT,	Desakan jaringan tumor, penambahan cairan pleura Tekanan intrapulmonal >> Pengembangan paru << Sesak	Intoleransi aktivitas

Diagnosa Keperawatan :

1.      Potensial Komplikasi : Efusi

2.      Intoleransi aktivitas b.d insufsiensi oksigenasi untuk Aktivitas sehari-hari

3.      Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d  peningkatan katabolisme, intake yang kurang

Rencana Perawatan

Potensial Komplikasi : Efusi Pleura Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea dan efusi dapat dikurangi dalam komplikasi minimal
Intervensi	Rasional
Kaji pola nafas tiap hari	Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh
Kaji status penimbunan cairan pleura setiap hari	Efusi pleura sering terjadi pada kasus keganasan paru; sebagai faktor yang dapat memperberat kondisi klinis pasien
Kaji kadar AGD	Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen
KOLABORATIF
Persiapkan klien secara fisik/psikologi terhadap tindaka torakocentesis	Torakocentesis mungkin diperlukan bila jumlah cairan efusi cukup banyak(> 100 ml)
Lakukan perawatan pra dan pasca torakocentesis	Torakocentesis mungkin dilakukan dalam kondisi emergensi. Beberapa pertimbangan mungkin dapat meghasillan keputusan untuk pemasangan WSD

Intoleransi aktivitas b.d insufsiensi oksigenasi untuk Aktivitas sehari-hari Tujuan : Kebutuhan Aktivitas terpenuhi dalam komplikasi minimal
Intervensi	Rasional
Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas	Peniaian tingkat aktivitas dapat dilakukan dengan patokan fungsional kelas
Terangkan kondisi obyektif dan limitasi yang harus dilakukan selama masa sesak belum berkurang	Berbagai komplikasi aktivitas berlebih pada kondisi sakit meliputi : kelemahan, sinkope maupun peningkatan resiko trauma saat aktivitas
Bantu klien untuk memenuhi aktivitas sehari-hari	Memenuhi kebutuhan aktivitas sehai-hari (ADL)
Lakukan pemantauan tanda vital sebelum dan setelah aktivitas tertentu	Salah satu bentuk penentuan fungsi optimal tubuh adalah tanda-tanda klinik yang muncul akibat stimulus terhadap ubuh; seperti aktivitas

Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d  peningkatan katabolisme, intake yang kurang

Tujuan : Tidak terjadi penurunan status nutrisi
Intervensi	Rasional
Kaji kemampuan klien dalam memenuhi nutrisi; suport keluarga dan dukungan finansial	Dasar pententuan tindakan keperawatan
Terangkan pentingnya nutrisi, tekankan bahaya kurang nutrisi	Pendidikan kesehatan denganpenekanan khusus akan bahaya dan ancaman kesehatan/konsekuensi tidak memenui nutrisi yang adekuat memiliki efek yang lebih baik
Bantu memenuhi kebutuhan nutrisi	Meningkatkan motivasi, kontrol
Berikan reinforcemen akan pemenuhan nutrisi	Meningkatkan motivasi
Terangkan berbagai makanan pengganti yang baik bai klien	Memfasilitasi pemenuhan nutrisi dari sumber-sumber lain diluar rumah sakit; mencegah kebosanan terhadap makanan tertentu

Tindakan Keperawatan

Dx	Tgl/Jam	Tindakan	Perawat
	7/1/02 08. 15 12.15	Memperkenalkan diri pada klien Membuat kesepakatan/kontrak Melakukan Pengkajian : Pemeriksaan Fisik Pengkajian Pemenuhan Nutrisi Pengkajian Pemenuhan Okigen Penilaian tingkat aktivitas klien
1	08/1/02 09.00 09.15 09.30	Melakukan pemeriksaan Fisik : Status Pernafasan Menerangkan berbagai tindakan yang mungkin dilakukan selama masa sakit Menyiapkan klien untuk dilakukan pungsi pleura
2	08/1/02 13.00	Menerangkan pentingnya aktivitas Menerangkan situasi yang memungkinkan untuk peingkatan aktivitas Menganjurkan klien untuk hanya di TT dan melakukan aktivitas disekitar temapt tidur dengan pengawasan perawat/keluarga Memberikan penertian pentingnya pembatasan aktivitas Menganjurkan keluarga untuk membantu klien dan memantau aktivitas klien
3	08/1/02 12.40	Menganjurkan klien banyak makan Menerangkan pentingnya makan yang banyak Memberikan reinforcemen positif setelah klien makan

Catatan Perkembangan

Tanggal 9 Januari 2002

Diagnosa 1 :

S       : Masih sesak, nyeri dada (bagian sternum)

O       : RR 28 X/mnt, Diaphoresis, Batuk (-), Sputum (+) bening jumlah sedikit,

            Pekak basal paru dan parasternal, Suaran nafas lemah pada basal paru

A       : Belum teratasi

P       : Persiapan pelaksanaan Pungsi Pleura : Informed Concent; kesiapan fisik

            Pemeriksaan Fisik,

I        : Mengkaji fisik dan tanda vital, penyiapan informed concent

            Memberikan informasi tentang pelaksanaan

            Membantu pelaksanaan pungsi, melakukan monitoring post pungsi

E       : Menyatakan siap untuk dilakukan pungsi; tanda vital stabil setelah punsi, volume cairan pungsi 300 cc, warna keruh, meyatakan sangat haus namun nafas terasa agak enak, RR 20 X/mnt

Diagnosa 2 :

S       : Sesak nafas, hanya di Tempat tidur saja

O       : Klien hanya di tempat tiur, posisi duduk dengan tanpa sandaran (agak membungkuk), diaphoresis

A       :maslah tetap

P       :mengajarkan posisi rileks di tempat tidur

I        :mengajarkan posisi duduk yang baik dengan sandaran (fowler/semi fowler) serta posisi tanpa sandaran (posisi memangku bantal)

E       :Klien mengatakan lebih enak dengan posisi duduk karena capek berbaring terus disamping nafas terasa lebih longgar; menyatakan akan mempraktekkan hal-hal yang telah diajarkan

Diagnosa 3 :

S       : Mengatakan makan habis ½ porsi, namun makan makanan lain

O       : BB tidak terkaji; nasi tinggal sedikit

A       :masalah tetap

P       : Terangkan jenis makanan pengganti nutrisi

            Pastikan pada klien bahwa tidak ada pantangan mulak untuk penyakit klien

            Yakinkan akan pentingnya nutrisi

I        : Menerangkan jenis makanan pengganti nutrisi

            Meyakinkan pada klien bahwa tidak ada pantangan mulak untuk penyakit klien

            Memberikan penguatan penjelasan akan pentingnya nutrisi

E       : Mengatakan akan mematuhi nasehat perawat

Tanggal 10 Januari 2002

Diagnosa 1 :

S       : Masih sesak, nyeri dada (bagian sternum)

O       : RR 28 X/mnt, Diaphoresis, Batuk (-), Sputum (+) bening jumlah sedikit,

            Pekak basal paru dan parasternal, Suara nafas lemah pada basal paru, berkurang dari manifestasi hari sebelumnya

A       : Belum teratasi

P       : kaji tanda vital; pernafasan, pantau AGD

I        : Mengkaji fisik dan tanda vital

            Merawat dareah luka paska pungsi pleura

E       : Menyatakan masih sesak walaupun terasa agak longgar

Diagnosa 2 :

S       : Sesak nafas, hanya di Tempat tidur saja

O       : Klien hanya di tempat tidur, posisi duduk dengan tanpa sandaran (agak membungkuk) dengan bersandar pada bantal, diaphoresis

A       :maslah teratasi sebagian

P       :mengajarkan posisi rileks di tempat tidur

I        :mengajarkan posisi rileksasi

E       :Klien mengatakan lebih enak dengan posisi duduk karena capek berbaring terus disamping nafas terasa lebih longgar; menyatakan akan mempraktekkan hal-hal yang telah diajarkan

Diagnosa 3 :

S       : Mengatakan makan habis ¾  porsi, makan makanan lain

O       : BB tidak terkaji; nasi tinggal sedikit

A       :masalah teratasi sebagian

P       : Ukur Antropometri

            Ukur nilai protein

            Membantu pemenuhan nutrisi

I        : Memberikan penguatan penjelasan akan pentingnya nutrisi

E       : Mengatakan akan mematuhi nasehat perawat