ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN M.A DENGAN BRONKIEKTASIS 02

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN M.A DENGAN

BRONKIEKTASIS

I.     IDENTITAS PASIEN

Nama                                 :  Tn Muhamad Arsyad     No. Register : 10203905

Umur                                 :  67 Tahun.

Jenis Kelamin                    :  Laki-laki.

Suku/Bangsa                     :  Madura/Indonesia

Agama                               :  Islam

Status Marietal                  :  Kawin

Pekerjaan                           :  Pensiunan 

Pendidikan                        :  Sarjana Muda

Bahasa yang digunakan    :  Indonesia

Alamat                              :  Manukan Asri A4 No 1  Surabaya.

Tanggal MRS                    :  24 September 2002  Jam 14.00WIB.

Cara Masuk                       :  Lewat IRD Dr. Soetomo Surabaya

Diagnosa Medis                :  Bronkeiktasis

Alasan Dirawat                 :  Mendapatkan pengobatan lebih lanjut

Keluhan Utama                 :  Sesak nafas.

Upaya yang telah dilakukan : Sehari sebelumnya keluarga telah mengantar berobat  ke tempat praktek dokter swasta.

Therapie                         :     Menurut pasien telah diberikan obat( pasien tidak mengetahui nama obat yang diberikan)

II.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1)   Riwayat Penyakit Dahulu

Sesak nafas kumat-kumatan sejak 5 bulan yang lalu. Mempunyai riwayat Asthma Bronkiale sejak usia 45 tahun. Klien mempunyai riwayat perokok sebanyak kurang lebih 2 pak/hari.

2)   Riwayat Penyakit Sekarang

Batuk dan sesak nafas kumat-kumatan sejak 5 hari yang lalu, sesak bertambah berat, Sesak nafas dan batuk tidak berhubungan dengan aktivitas dan sesak nafas dan batuk  pada waktu setelah berbaring atau tiduran, duduk, berdiri maupun berjalan. Dan sejak 3 bulan yang lalu batuk berdahak, kental berwarna putih kekuningan serta agak berbau.

3)   Riwayat Kesehatan Keluarga

Kedua orang tua dan saudara-saudarinya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini.

Genogram :

                                                  

                               

 

                                                                                  

4)   Keadaan Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan bahwa  lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.

5)   Riwayat Kesehatan Lainnya

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit DM, TBC maupun hipertensi. Klien tidak memakai alat bantu( gigi palsu, kacamata dan alat bantu pendengaran). 

1.     OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1)        Keadaan Umum : baik.Terkadang klien batuk sekali-kali

2)        Tanda-tanda vital

Suhu        : 36,8 ⁰c

Nadi         : 100 X/menit. Kuat dan teratur

Tekanan darah     : 130/80 mmHg.

Respirasi  : 32 x/menit

3)        Body Systems

(1)      Pernafasan (B 1 : Breathing)

Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 32 x/menit. Nafas pendek, khususnya pada saat berjalan, kadang-kadang dada terasa tertekan/ketidakmampuan untuk bernafas. Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama 3 bulan berturut-turut. Sputum putih kekuningan dengan jumlah banyak. Pengguanaan otot bantu pernafasan, Dada barel chest, gerakan diafragma minimal. Bunyi nafas, Ronki(+), wheezing (-), redup (+). Perkusi hypersonor pada area paru.  Sianosis bibir dan dasar kuku (+), jari tabuh(-).

(2)      Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Klien mengatakan dada rasa tertekan namun rasa nyeri (-) terasa pusing terutama saat berjalan.Tidak ditemukan palpitasi dan clubbing finger serta  Oedema(-) pada palpebra, anasarka,maupun pada ektremitas, asites(-). Pada auskultasi tidak ditemukan adanya kelainan (mur-mur maupun gallop).

(3)      Persyarafan (B 3 : Brain)

Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4)

Verbal : Orientasi baik (5)

Motorik : Menurut perintah (6)

Compos Mentis        : Pasien sadar penuh.

Kepala dan Wajah tidak ditemukan adanya kelaian.

Mata : pada sclera tidak ada kelaianan ( tampak putih ),Conjungtiva pucat, Pupil : isokor.

Leher: pergerakan bebas tanpa gangguan ( kaku Kuduk (-) )serta tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar thyroid maupun vena jugularis.

Persepsi Sensori       :

·         Pendengaran klien pada telinga kiri maupun  kanan dalam batas normal tidak adanya ganguan pendengaran.

·         Penciuman: Klien dapat membedakan rasa yang kurang sedap seperti rasa bau dari dahak yang dikeluarkan pada saat batuk

·         Pengecapan: Klien dapat membedakan rasa pahit, manis, serta asin.

·         Penglihatan: Mata kiri maupun kanan dalam batas normal tidak ditemukan adanya katarak maupun gangguan mata lainnya.

·         Perabaan : Dalam batas normal dimana klien dapat membedakan rasa panas, dingin maupun tekanan.

(4)      Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Jumlah urine 1200 cc/24 jam.

Warna urine  kuning muda.

Klien tidak merasakan adanya masalah pada system perkemihan.

(5)      Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Mulut dan tenggorokan klien merasa kering. Serta sering mengeluarkan secret yang banyak saat batuk. Hal ini menyebabkan nafsu makan klien menurun. Selama dirawat di bangsal paru laki berat badan klien menurun dari 45 kg saat masuk RS menjadi 40 kg / tanggal  1-10-2202.

Abdomen normal ( asites (-) ), peristaltik normal, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare.

Rectum normal, klien buang air besar 1 x/hari dengan konsistensi setengah padat.

                                                                       

(6)      Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Kemampuan pergerakan sendi : bebas tanpa adanya kelainan

Tidak ditemukan adanya parese,paralise maupun hemiparese.

Ekstrimitas                           : Tidak ada kelainan/ dalam batas normal.

Atas                             : Tidak ada kelainan/ dalam batas normal.

Bawah                         : Tidak ada kelainan/ dalam batas normal.

Tulang Belakang                  : Tidak ada kelainan/ dalam batas normal.

Warna kulit                          : Pucat

Akral                                    : Hangat.

Turgor                                  : Baik

(7)      Sistem Endokrin

Terapi hormon          : (-)

Karakteristik sex sekunder   : Tidak ada kelainan/ dalam batas normal.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

(8)      Sistem Hematopoietik.

Klien tidak pernah menderita penyakit hematopoietik seperti anemi, kecendrungan perdarahan maupun mendapat tranfusi darah. Data laboratorium tanggal 30 september 2002 menunjukkan Hb klien dibawah  batas normal yaitu : 13,2 g/dl ( N :  13,4-17,7 ).

(9)      Sistem Reproduksi

Reproduksi klien dalam batas normal. libido menurun. Selama dirawat di rumah sakit klien tidak dapat melakukan hubungan seksual seperti biasanya.

(10)  Psikososial

Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem). Klien mengalami cemas karena kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.

(11)  Spiritual

Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama Islam, ajaran agama dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan oleh mesjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat.

Saat ini klien merasa tergangguan pemenuhan kebutuhan spiritualnya Klien berkeyakinan  doa nya bahwa Tuhan akan  menolongnya dalam proses penyembuhan serta berkeyakinan sakitnya akan sembuh. Penyakit yang dialaminya saat ini bukan merupakan hukuman ataupun cobaan tetapi merupakan kesalahannya sendri saat masih muda ( sering sebagai perokok berat ).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium.

Darah lengkap tanggal: 25 September  2002.

-            Hb            : 10,7 gr% mg/dl                     (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)

-            Leukosit   : 18.600                                   (4000 – 11.000).

-            Trombosit : 381                                        (150 – 350).

Faal Hati tanggal         : 25 September 2002.

-            SGOT                   : 17                             (L < 37 P < 31)          

-            SGPT                    :  9                              ( L  <40     P <31 )

-            Bilirubin Total      :  0, 28

-            Bilirubin Terikat   :  0,13

-             

Faal Ginjal tanggal: 25 September 2002.

-            Ureum/BUN        : 25 mg/dl                    (10 – 45)

-            Serum Creatinin   : 1,25 mg/dl                 (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)

Gula darah  tanggal    : 25 September  2002.

-            Glukosa Puasa     : 193 mg/dl                  (< 126 mg/dl)

Lemak tanggal                 : 25 September 2002.

-            Cholesterol Total : 197                            (100 - 240)

Faal Hati tanggal : 25 September 2002.

-            Alkali Phospatase      : 128

-            Albumin                     : 3,3 gr/dl               (3,2 – 3,5 gr/dl)

-            Glubulin                     : 5,0                     

Faal Ginjal tanggal      : 25 September 2002.

-            Asam Urat           : 8,7    

Darah lengkap tanggal: 30 September  2002.

-            Hb            : 13,2 gr% mg/dl                     (L 13,4 – 17,7  & P 11,5 – 16,0 mg/dl)

-            LED         : 100                                        (L 0 – 15/jam P 0 – 20/jam

-            Leukosit   : 10.350                                   (4000 – 11.000).

-            Hematokrit: 31,1                                      (L 0,40 – 0,47 P 0,38 – 0,42)

-            Trombosit : 421                                        (150 – 350)

-            PCV         : 0,33

Gas Darah Analisa      tanggal 24 September 2002

-            PH                                    : 7,44               (7,35 – 7,45)

-            PO₂                                              : 61,5               (80 – 100) mmHg

-            PCO₂                                          : 37,6               (35 – 45) mmHg

-            HCO₃                                         : 25,1               (22 – 26) mmol/L

-            BE                                    : +1,0               (- 2,5 -  + 2,5) mmol/L

Pemeriksaan Rongsen..

Hasil foto Thorax PA tanggal 23 September 2002:

Cor            :   Besar dan bentuk normal.

Pulmo       :  Tampak gambaran honey comb apprearance dan infiltrat disekitarnya  pada daerah para cardial kanan dan daerah para axilar kiri.

Kesimpulan :  Bronkeiktasis dengan sekunder infeksi bilateral efusi pleura kanan yang mengalami organisasi.

Faal Paru :

      VC                        :   64,13 %

       FVC         :   69,2   %

      FEV 10      :   66    %

       MBC        :    43    % 

  

Pemeriksaan Sputum tanggal 25 September 2002 

      Biakan sputum    BTA gram  Positif    :   Negatif

                                  BTA  gram Negatif   :   Negatif

                                   

TERAPI :

-            Oksigen 2 - 3  Lt/mt 

-            Inj Cepotaxime 3 X 1 gr.

-            Infus RL drip KCl 25 mg/24 jam

-            Flunese tab 3x 1 tab

-            Pamol 3 x 1 ( K/p)

-            Codein 3 x 10 mg

-            Bisolvon Sirup 3x 1 sendok makan