DM, PJK, Odema Paru Akut, Gagal Napas

ASUHAN KEPERAWATAN 

1. PENGKAJIAN:

1.1 Identitas

Nama                       : Ny. N.                                

Umur                       : 72 tahun                             

Suku/Bangsa           : Jawa/Indonesia.

Agama                     : Islam

Alamat                    : Kalibokor, Surabaya.

Tgl.MRS                 : 21 November 2001

Tgl. Pengkajian       : 11 Desember 2001

Diagnosa Medik      : DM, PJK, Odema Paru Akut, Gagal Napas.

1.2 Alasan MRS            : Sesak napas sejak 3 bulan yang lalu, batuk 2 mg, dahak warna

                                        kuning, tidur dengan posisi ½ duduk sejak 3 hari sebelum

                                        MRS, tidak bisa tidur, sesak memberat 2 jam sebelum  MRS.

1.3 Riwayat penyakit dahulu:

DM sejak ± 20 tahun yang lalu, Riwayat penyakit jantung dan hipertensi  (+),  tidak ada riwayat asthma.

1.4 Observasi dan pemeriksaan fisik:

1)      Pernapasan

Klien sesak, menggunakan tracheostomy dan CPAP , Sekret banyak, kental, warna kekuningan, klien tidak mampu batuk. Bentuk dada simetris, wheezing -/-, Ronchi +/+, RR 17 x/menit. Pada hidung terpasang NGT.

2)      Kardiovaskuler/sirkulasi:

S1, S2 tunggal, tidak ada suara tambahan, hasil monitor EKG: irama sinus 75 x/menit, tekanan darah: 150/80, suhu: 36,5 C

3)      Persarafan/neurosensori

GCS: 4 – x – 5 , pupil isokor, reaksi cahaya +/+

4)      Perkemihan – Eliminasi uri

Terpasang Dower kateter produksi urine 1445 ml/24 jam warna kuning jernih

5)      Pencernaan – Eliminasi alvi

Nutrisi Diabetasol per sonde 8 x 125 cc, infus PZ 500cc/24 jam. Perut kembung, bising usus (+), b.a.b (+). Muntah ± 100cc, NGT dibuka cairan maag slang warna kehijauan 250 cc. Makanan per sonde sementara dihentikan.

6)      Tulang – otot – integumen:

Kemampuan pergerakan ekstrimitas baik, tidak ada plegi/parese. Turgor sedang, warna kulit pucat. Kulit leher disekitar tracheostomy tampak merah dan bau. Klien memerlukan bantuan untuk memenuhi semua kebutuhan.

1.5 Pemeriksaan Lab. tanggal 11 Desember 2001:

Hb                                 : 9,6 gr/dl.                              Leko    : 11,6.                  

Trombo                          : 283.             Alb      : 2,96

PCV                              : 0,28.            GDA   : 269.               

Kalium                          : 4,97             Natrium: 123,7        

Klorida                          : 89   BUN   : 8                    S.Creat            : 1,89

Blood Gas:

PH                                 : 7,311                       PCO2  : 72,7            

PO2                               : 130,2           HCO3 : 30,7    

BE                                 : 8,0              SO2     : 98,7

CtO2                             : 12,6                          CTCO2: 38,1            AaDO2 : 584,9

Foto Thoraks tanggal 10 Desember 2001:

Edema Paru dengan efusi pleura bilateral. DD: ARDS

1.6 Terapi:                               RI sirynge pump 48 iu / 24 jam,

Alinamin 3x1 amp IV   RI 10 iu SC sebelum sonde

Furusemid tab. 1 – 0 – 0         Fisioterapi napas + Suction tiap 3 jam.

ASA 100mg 1- 0- 0      Bisolvon 3x 1 amp IV        

Captopryl 3x 25 mg                Cardilol 2x 3,25 mg

Sinvastatin 0 – 0 –10 mg        Ulsikur 3x1 amp iv         

Maxipen 3x1gr                        ISDN 3x50 mg   

2. ANALISA DATA

Data	Kemungkinan penyebab	Masalah
DS: - DO: ·         Klien menggunakan tracheostomy dan CPAP, tampak sesak. ·         Blood Gas: PH: 7,311         PCO2: 72,7                    PO2: 130,2      CtO2: 12,6 HCO3: 30,7    BE: 8,0                         SO2 : 98,7       CTCO2: 38,1 AaDO2: 584,9 ·         Foto Thoraks: Edema Paru dengan efusi pleura bilateral. DD: ARDS	Cairan masuk ke alveoli ¯ Akumulasi protein dan cairan dalam intertitial/area alveolar ¯ Kehilangan surfaktan kolaps alveolar ¯ Edema alveolaris ¯ Pe ­ hambatan difusi O2  - CO2 ¯ Hipoksemia	Kerusakan pertukaran gas
DS: DO: ·         Klien pakai tracheostomy, Sekret banyak, kental, warna kekuningan. ·         Wheezing -/-, Ronchi +/+, Klien tidak mampu batuk.	Peningkatan jumlah sekret paru dan ketidakmampuan batuk.	Bersihan jalan napas tidak efektif.
DS: Klien menderita DM ± 20 th. DO: ·         Klien menggunakan tracheosto my & CPAP. ·         Kulit leher disekitar tracheostomy tampak merah dan bau. ·         Leko: 11,6	Pertahanan kulit terhadap infeksi menurun.	Infeksi pada luka tracheostomy
DS: Menurut keluarga, klien sudah lama menderita DM ± 20 th. DO: ·         Terpasang sonde diiet Diabetasol 8 x125 cc, infus PZ 500 cc/24 jam. ·         Perut kembung, muntah ± 100cc, NGT dibuka, cairan maagslang warna kehijauan 250 cc. Sementara makanan personde dihentikan. ·         Hasil Lab: GDA: 269 mg/dl, Alb: 2,96	DM yang lama ¯ Saraf yang memelihara lambung akan rusak ¯ Fungsi lambung untuk menghancurkan makanan menjadi lemah ¯ proses pengosongan lambung terganggu & makanan lebih lama tertinggal di lambung ¯ Mual, perut mudah terasa penuh, muntah ¯ Asupan tidak adekuat	Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DS: - DO: ·         GCS: 4 x 5 ·         Terpasang respirator, monitor, dower katheter, NGT. Memerlukan bantuan untuk memenuhi semua kebutuhan.	Kelemahan	Sindroma defisit perawatan diri

I.          DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan pertukaran gas b.d akumulasi protein dan cairan dalam intertitial/area alveolar, ditandai klien sesak, hasil blood gas PH: 7,311  PCO2: 72,7   PO2: 130,2 CtO2: 12,6   HCO3: 30,7    BE: 8,0    SO2 : 98,7     CTCO2: 38,1   AaDO2: 584,9
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d meningkatnya tahanan jalan napas dan peningkatan jumlah sekret paru ditandai dengan dispnea, Ronchi +/+, sekret banyak dan kental.
3. Infeksi pada luka tracheostomy  b.d Pertahanan kulit terhadap infeksi menurun ditandai kulit leher disekitar tracheostomy tampak merah dan bau. Leko: 11,6
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d  asupan yang tidak adekuat
5. Sindroma defisit perawatan diri b.d kelemahan ditandai klien memerlukan bantuan untuk memenuhi semua kebutuhan

II.       RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL	IMPLEMENTASI
Kerusakan pertukaran gas b.d akumulasi protein dan cairan dalam interstitial/ area alveolar, ditandai klien sesak, hasil blood gas: PH: 7,311 PCO2: 72,7  PO2: 130,2  CtO2: 12,6  HCO3: 30,7  BE: 8,0  SO2: 98,7 CtCO2: 38,1  AaDO2: 584,9	Ventilasi dan oksigenasi adekuat setelah dilakukan tindakan pemasangan ventilator. Kriteria evaluasi: ·         Analisa gas darah dalam rentang normal ·         Tidak sesak, tidak sianosis.	·         Siapkan/seting alat-alat untuk pemasangan ventilator. ·         Berikan oksigen yang dilembabkan dengan humidifier. ·         Pantau efek ventilator. ·         Kaji status pernapasan tiap jam, catat peningkatan frekuensi / upaya pernapasan atau perubahan pola napas. ·         Kaji dan catat adanya bunyi napas dan adanya bunyi tambahan. ·         Lakukan pemeriksaan analisa gas darah	·         Ventilator digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi. ·         Ventilasi mekanis yang melewati jalan napas buatan meniadakan mekanisme pertahanan tubuh untuk pelembaban dan pengahangatan. ·         Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali ke jantung ternhambat, venus return menurun maka cardiac out put juga menurun. ·         Takipnea adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan upaya pernapasan dapat menunjukkan derajat hipoksemia. ·         Bunyi napas dapat menurun, tidak sama atau tidak ada pada area yang sakit. Ronchi adalah bukti peningkatan cairan dalam area jaringan sebagai akibat peningkatan permebilitas membran alveolar – kapiler. Wheezing adalah bukti konstriksi bronkus dan atau penyempitan jalan napas sehubungan dengan mukus / edema. ·         Menunjukkan ventilasi/ oksigenasi dan status asam / basa. Digunakan sebagai dasar evaluasi keefektifan terapi atau indikator kebutuhan perubahan terapi.	Jam 08.00 Menyiapkan seting ventilator, mengganti CPAP dengan ventilator  Mode: SIMV         FiO2: 50%  EEP: 5            ETCO2: 60 Jam 08.30 Melakukan observasi: pernapasan, bunyi napas tambahan, nadi,  tekanan darah, observasi dilakukan setiap jam dan mencatat hasil observasi pada lembar observasi. Jam 09.35 Mengambil darah arteri untuk dilakukan pemeriksaan blood gas.
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d meningkatnya tahanan jalan napas, peningkatan jumlah / viskositas sekret paru ditandai dengan dispnea, ronchi +/+, sekret banyak dan kental.	Bersihan jalan napas efektif setelah dilakukan fisio terapi napas dan penghisapan sekret. Kriteria evaluasi: ·         Hilangnya dispnea ·         Bunyi napas bersih/ tidak ada ronkhi ·         Mengeluarkan sekrit tanpa kesulitan	·         Lakukan fisio terapi napas dan penghisapan sekret secara kontinu setiap 3 jam. ·         Berikan oksigenasi sebelum dilakukan penghisapan sekret. ·         Berikan oksigen yang dilembabkan ·         Kaji dan catat karakteristik sputum. ·         Catat perubahan upaya, pola bernapas dan karakteristik bunyi napas ·         Observasi penurunan ekspansi dinding dada dan adanya/ peningkatan fremitus ·         Berikan obat sesuai program dokter: Bisolvon 3 x 1 amp	·         Pengumpulan sekresi mengganggu ventilasi, dengan fisioterapi napas akan melepaskan sekret dari dinding alveoli sehingga memudahkan untuk dilakukan penghisapan. ·         Untuk menambah cadangan oksigen sehinga pada saat dilakukan penghisapan sekret klien tidak mengalami kekurangan oksigen karena dengan menghisap sekret oksigen juga ikut terhisap. ·         Kelembaban menghilangkan dan memobilisasi sekret dan meningkatkan transpor oksigen. ·         Sputum bila ada mungkin banyak, kental, berdarah, dan atau purulen. ·         Penggunaan otot interkostal / abdominal dan pelebaran nasal menunjukkan peningkatan upaya bernapas. Bunyi napas menunjukkan aliran udara melalui trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan, mukus atau obstruksi aliran udara lain. ·         Ekspansi dada terbatas sehubungan dengan akumulasi cairan, edema dan sekrit dalam seksi lobus. Konsolidasi paru dan pengisian cairan dapat meningkatkan fremitus. ·         Untuk menghilangkan spasme bronkus, menurunkan viskositas sekrit, memperbaiki ventilasi, dan memudahkan pembuangan sekrit	Jam 08.00 Melakukan fisioterapi napas dan menghisap sekret, dilakukan setiap 3 jam. Sebelum dilakukan penghisapan dilakukan oksigenasi dengan Bag And Mask dengan oksigen 10 l.. Jam 09.00 ·         Melakukan observasi perubahan upaya dan pola bernapas, bunyi napas setiap 1 jam. Mencatat hasil observasi pada lembar bservasi. ·         Mengubah posisi tidur miring kiri miring kanan setiap 2 jam. ·         Memberikan obat Bisolvon 3 x 1 amp
Infeksi pada luka tracheostomy b.d pertahanan kulit terhadap infeksi menurun, ditandai kulit leher disekitar tracheostpmy merah dan bau, leko 11,6.	Infeksi teratasi dalam waktu 3 hari. Kriteria evaluasi: ·         Tanda-tanda infeksi hilang/berkurang: tidak ada kemerahan disekitar luka tracheostomy, luka tidak berbau. ·         Leko < 10. ·         Suhu dalam batas normal.	·         Lakukan perawatan luka secara aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik ·         Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan , catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi. ·         Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil. ·         Berikan antibiotika sesuai program dokter: Maxipim 3 x 1gr iv.	·         Untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. ·         Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. ·         Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera. ·         Digunakan untuk membunuh atau menekan berkembangnya kuman penyebab infeksi.	Jam 08.00 Melakukan  observasi suhu tubuh adanya demam atau menggigil, setiap jam dan mencatat pada lembar observasi. Jam 09.00 Memberikan injeksi Maxipim 1 gr iv. Jam 10.00 ·         Melakukan perawatan luka tracheostomy secara aseptik, mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan perawatan. ·         Melakukan pemantauan pada daerah kulit leher disekitar trakheostomy dan mencatat karakteristik dari drainase dan warna kulit. ·         Membersihkan luka dan memberikan nebacitin powder disekitar luka. ·         Menutup luka dengan kasa kering.

PROGRESIVE  NOTE

TGL	DP	PERKEMBANGAN	TT
12/12/01	1	S: O: Masih memakai respirator, Mode: SIMV, FiO2: 50% SpO2: 93, ETCO2: 45      RR: 20 x/menit, klien tidak tampak sesak, tidak sianosis.      Nadi 94x/menit, TD: 160/90 A: Masalah belum teratasi P: Rencana tindakan dilanjutkan I: melakukan observasi setiap jam meliputi: frekuensi pernapasan, SpO2, perubahan upaya bernapas, kepatenan ventilator, nadi, tekanan darah, mencatat hasil observasi pada lembar observasi
	2	S: O: Sekret masih banyak, kental, warna kekuningan, Ronchi +/+. Wheezing : -/- A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan I: Jam 08.00: Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi +/+, Wheezing : -/-, mencatat hasil observasi pada lembar observasi. Jam 11.00: Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi +/+, Wheezing : -/-, Jam 14.00: Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi +/+, Wheezing : -/-,
	3	S: O: kulit disekitar trakheostomi masih merah dan bau, kasa penutup luka tampak basah. A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan I: Jam 08.00: Melakukan observasi suhu: 36, 5 C, mencatat hasil observasi pada lembar observasi. Jam 09.00: Memberikan obat Maxipim 1 gr iv. Jam 09.30: Melakukan perawatan luka secara aseptik, memberi Nebacitin powder disekitar luka trakheostomy dan menutup luka dengan kasa kering. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka. Jam 10.00: Mengambil darah untuk pemeriksaan gula darah acak, hasil: 364 mg/dl.
TGL	DP	1.         PERKEMBANGAN	TT
13/12/01	1	S: O: Masih memakai respirator, Mode: ASB 10,   FiO2: 40%   EEP: 7,5     SpO2: 98. RR: 15 x/menit, klien tidak tampak sesak, tidak sianosis.             Nadi 94x/menit, TD: 160/90 A: Masalah belum teratasi P: Rencana tindakan dilanjutkan I: melakukan observasi setiap jam meliputi: frekuensi pernapasan, SpO2, perubahan upaya bernapas, kepatenan ventilator, nadi, tekanan darah, mencatat hasil observasi pada lembar observasi.
	2	S: O: Sekret masih banyak, kental, warna kekuningan, Ronchi +/+. Wheezing : -/- A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan I: Jam 08.00: Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi +/+, Wheezing : -/-, mencatat hasil observasi pada lembar observasi. Jam 11.00: Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi +/+, Wheezing : -/-, Jam 14.00: Melakukan fisioterapi napas, memberikan oksigenasi sebelum dilakukan penghisapan sekret, kemudian melakukan penghisapan sekret, sekret kental, warna kekuningan. Mengobservasi bunyi napas tambahan: Ronchi +/+, Wheezing : -/-,
	3	S: O: Kulit disekitar trakheostomi masih merah dan bau, kasa penutup luka tampak basah. Hasil kultur tak ada pertumbuhan bakteri aerob setelah 7 hari pengeraman. Hasil Leko: 11,9 A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan I: Jam 08.00: Melakukan observasi suhu: 36,7 C, mencatat hasil observasi pada lembar observasi. Jam 09.00: Memberikan obat Maxipim 1 gr iv. Jam 09.30: Melakukan perawatan luka secara aseptik, memberi Nebacitin powder disekitar luka trakheostomy dan menutup luka dengan kasa kering. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka. Jam 10.00: Mengambil darah untuk pemeriksaan gula darah acak, hasil: 327 mg/dl.