LP KETOASIDOSIS DIABETIKUM

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

I.                   Pengertian

Ketoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Ketoasidosis Diabetikum terjadi pada penderita IDDM (atau DM tipe II)

II.                 Tanda dan Gejala

Ø      Hiperglikemia

Ø      Glukosuria berat

Ø      Penumpukan keton bodies

Ø      Asidosis Metabolik

Ø      Diuresis osmotik, dengan hasil akhir dehidrasi dan penurunan elektrolit

Ø      Hipotensi dan syock

Ø      Koma/penurunan kesadaran

III.              Patofisiologi

Adanya gangguan dalam regulasi Insulin, khususnya pada IDDM dapat cepat menjadi Diabetik ketoasidosis manakala terjadi (1) Diabetik tipe I yang tidak terdiagnosa (2) Ketidakseimbangan jumlah intake makanan dngan insulin (3) Adolescen dan pubertas (4) Aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes (5) Stress yang berhubungan dengan penyakit, trauma, atau tekanan emosional.

Gangguan Produksi atau gangguan reseptor Insulin

 

Penurunan proses penyimpanan glukosa dalam hati			Penurunan kemampuan reseptor sel dalam uptake glukosa
Kadar glukosa darah >>			Kelaparan tingkat seluler
Hiperosmolar darah			Peningkatan proses glukolisis dan glukoneogenesis
Proses pemekatan << Glukosuria	Shift cairan intraseluler à ekstaseluler
			Pembentukan benda keton
Poliuria
	Dehidrasi
Keseimbangan kalori negatif			Rangsang metbolisme anaerobik
Polipagi dan tenaga <<			Asidosis
	Kesadaran terganggu
Nutrisi : kurang dari kebutuhan			Gangguan kes. Cairan & elektolit
	Resiko tinggi cidera

Pengkajian

Identitas

Usia    : anak-anak cenderung mengalami IDDM Tipe I

Riwayat Penyakit Sekarang

Datang dengan atau tanpa keluhan Poliuria, Polidipsi, Poliphagi; lemas, luka sukar sembuh atau adanya koma/penurunan kesadaran dengan sebab tidak diketahui. Pada lansia dapat terjadi nepropati, neurophati atau retinophati, serta penyakit pembuluh darah.

Riwayat penyakit Sebelumnya

Mungkin klien telah menderita penyakit sejak beberapa lama dengan atau tanopa menjalani program pengobatan. Penyakit paru, gangguan kardiovaskuler serta penyakit neurologis serta infeksi atau adanya luka dpat memeprberat kondisi klinis

Riwayat  Penyakit Keluarga

Penyakit Diabetik dikenal sebagai penyakit yang diturunkan (herediter) walaupun gejala tidak selalu muncul pada setiap keturunan atau timbnul sejak kecil (kongenital).

Genogram mungkin diperlukan untuk menguatkan diagnosis

Data dasar Pengkajian

v     Aktivitas / Istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur/istirahat

Tanda : Takikardia dan tachipnea pada saat istirahat atau aktivitas, letargi, disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot

v     Integritas Ego

Gejala       : Stress, tergantung orang lain, masalah finansial

Tanda       : kecemasan, peka rangsang

v     Eliminasi

Gejala : Poliuria, nokturia, disuria, ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare

Tanda       : Urine encer pucat, kuning; poliuria (dapat menjadi oliguria), urine berkabut, bau bususk (infeksi) abdomen keras, terdapat ascites, Bising usus lemah/menurun; hiperaktif (diare)]

v     Makanan/cairan

Gejala : Hilangg nafsu makan, mual/muntah, tidak mengikuti diet,  penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus,

Tanda       : Kulit kering bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran thiroid, bau halitosis (manis) bau buah (napas aseton)

v     Neurosensori

Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemuatan, kebas, kelemahan pada otot, parastesia, gangguan pengglihatan

Tanda       : disorientasi, mengantuk, letargi, stupor/koma (tahap lanjut) gangguan memori (bau, masa lalu, kacau mental), refleks tendon dalam menurun, kejang

v     Nyeri/Kenyamanan

Gejala       : Abdomen tegang/nyeri

Tanda       : wajah meringis dan palpitasi, tampak sagnat berhati-nati

v     Pernafasan

Gejala       : Merasa kurang oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum purulen

Tanda       : Pernafasan cepat, batuk dengan/tanpa sputum

v     Keamanan

Gejala       : Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Gejala : Demam, diaforesis, kulit rusak, menurunnya rentang gerak, parastesia/paralisis otot, termasuk otot pernafasan (jika kadar kalium menurun tajam)

v     Seksualitas

Gejala : Kebas vagina, impotensi pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

Pemeriksaan Diagnostik

Glukosa darah                       : meningkat > 200 mg/dl atau lebih

Aseton plasma          : Positif secara mencolok

As. Lemak bebas     : kadar lipid dan kolesterol meninggkat

Elektrolit                     : Na normal/menurun; K normal/meningkat semu; F turun

Hemoglobin glikosilat           : Meningkat 2-4 X normal

Gas Darah Arteri       : pH rendah, penurunan HCO₃ (asidosis metabolik) dengan    kompensasi alkalosis respiratorik

Trombosit darah        : Ht mungkin meningkat, leukositosis, hemokonsentrasi

Ureum/creatinin         : meningkat/normal

Amilase darah                       : meningkat mengindikasikan pancreatitis akut

IV.             RENCANA   KEPERAWATAN

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea
Intervensi	Rasional
Kaji pola nafas tiap hari	Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh
Kaji kemungkinan adanya secret yang mungkin timbul	Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik dan atau penurunan kemampuan menelan
Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton	Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
Pastikan jalan nafas tidak tersumbat	Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang munkin terjadi
Berikan bantuan oksigen	Pernafasan musmaull sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2
Kaji Kadar AGD setiap hari	Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen

Kekurangan Volume Cairan dan Elektolit Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium dalam batas normal.
Intervensi	Rasional
Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah, diare	Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya proses infeksi mengakibatkan demam yang meningkatkan kehilangan cairan IWL
Pantau tanda vital	Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri
Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton	Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungn dngan pemecvahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrana mukosa	Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan yang adekuat
Ukur BB tiap hari	Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti
Pantau masukan dan pengeluaran, catat BJ Urine	Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang diberikan
Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hr	Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi
Catat hal-hal seperti mual, nyeri abdomen , muntah, distensi lambung	Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit
Kolaborasi
Berikan NaCl, ½ NaCl, dengan atau tanpa dekstrose	Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad kekurangan cairan dan respon pasien individual
Berikan Plasma, albumin	Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan
Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht, BUN/Creatinin, Na, K	Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan dehidrasiberat atau reabsorbsi Na akibat sekresi aldosteron. Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar Kalium absolut tubuh kurang
Berikan Kalium atau elektrolit IV/Oral	Kalium untuk mencegah hipokalemia harus ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain
Berikan Bikarbonat	Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki asidosis
Pasang selang NG dan lakukan penghisapan	Mendekompresi lambung dan dapat menghilanggkan muntah

Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap
Intervensi	Rasional
Timbang BB tiap hari	Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorbsi dan utilisasinya
Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien	Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik
Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, perut kembung, mual,  muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai indikasi	Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi dan ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi
Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransi melalui oral	Pemberian makanan peroral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
Identifikasi makanan yang disukai/dikehendaki	Jika makanan yang disuai dapat dimasukkan dalam perencanaan makan
Libartkan keluarga/pasien dalam perencanaan makanan	Meningkatkan rasa keterliatan keluarga; memeberikan informasi pda keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien
Observasi tanda hipoglikemia : penuruann kesasadaran, kulit lembab/dingin, nadi cepat, lapar, sakit kepala, peka rangsang	Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemia mungkin terjadi tanpa memperhatikan perubahan tingkat kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat dan ditangani melalui protokol yang direncanakan
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan gula darah denggan menggunakan finger stick	Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih akurat dibandingkan dengan reduksi urine
Pantau pemeriksaan laboratorium seperti glikosa darah, aseton, pH dan HCO3	Gula darah akan menurun perlahan dengan pengantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian insulin optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton akan menurun dan asidosis dapat dikoreksi
Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan IV intermiten/ kontinyu (5 – 10 IU/jam) sampai glukosa darah 250 mg/dl	Insulin reguler memiliki awitan cepat karenanya dnegan cepat pula membantu memindahkann glukosa dalam sel. Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan utama karena absorbsi jaringan subkutan tidak menentu/lambat.
Lakukan konsultasi dengan ahli diet	Bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien, menjawab pertanyaan dan dapat pula membantu pasien atau orang terdekat untuk mengembangkan rencana makanan

PENGKAJIAN

Tanggal masuk   : 15 – 01 -2002                            Jam masuk    : 23.20 WIB

Ruang                : ECU Interna II                                No. Reg Med : 10122822

Pengkajian        : 22 – 01 - 2002

A. Identitas

Nama Pasien      : Ny. M                                                Nama Suami : Tn. S

Umur                     : 50 tahun                               Umur               : 53 tahun

Suku/Bangsa       : Jawa/Indonesia                   Suku/bangsa :Jawa 

Agama                 : Islam                                     Agama                       : Islam

Pendidikan          : SD                                        Pendidikan    : SMP

Pekerjaan                        : Ibu rumah tangga                Pekerjaan      : Wiraswasta

Alamat                  : Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1.      Riwayat Masuk Rumah Sakit :

Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami kelemahan dan merasa pusing serta merasa sesak nafas. Klien merasa badannya terasa berat. Klien memiliki riwayat penyakit kencing manis.

Hal yang paling dirasakan saat ini adalah sesak nafas. Sesak dialami ole klien dirasakan sejak tanggal 16 Januari 2002 dan dirasakan semakin berat biala klien duduk di tempat tidur. Sesak nafas dirasakan berkurang bila klien berbaring di tempat tidur, namun sesak tidak hilang. Sesak dirasakan hingga membuat klien tidak mampu untuk berdiri atau berjalan dari tempat tidur. Sesak dirasakan pada seluruh lapang dada namun tidak mengalami nyei pada saat bernafas.

2.      Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, gondok, Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak umur 40 tahun (sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di Puskesmas.  Klien juga mengalami gangren sejak sekitar 4 tahun yang lalu. Sakit yang bisa dialami klien hanyalah demam biasa atau pilek yang biasanya sembuh dengan membeli obat dari warung

3.      Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga klien, penyakit jantung.

Genogram :

 

            Pria

            Wanita

 

            Klien

4.      Kebutuhan Dasar Khusus

a.      Breath (pernafasan)

S ubyektif : -

Obyektif :

Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan terpasang NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas tidak ada stridor, vesikuler pada lapang paru.

b.      Blood (Kardiovaskuler)

Subyektif : -

Obyektif :

Nadi 118 X/mnt, reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S₁S₂ tanpa suara tambahan, mur-mur/split (-),  Kulit Pucat, CRT 2 menit.

c.      Brain (Persyarafan)

Subyektif : -

Obyektif :

GCS 3 (M ₁ V ₁ E ₁), Refleks pupil (+) isokhor, gelisah, koordinasi gerak tidak terkaji.

d.      Bowel (Pencernaan)

Subyektif : -

Obyektif :

Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, nafas bau aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-) skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+) tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.

e.      Bladder (Perkemihan)

Subyektif : -

Obyektif :

Distensi kandung kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna kuning jernih. Terpasang kateter

f.        Bone (Muskuloskeletal)

Subyektif : -

Obyektif :

Kekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan kuat.

g.      Skin (Integumen)

Subyektif : -

Obyektif :

BB saat masuk 53 kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-), spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi  (-) oedema (-) 

Data Laboratorium

Tanggal 10 Juli 2001

Hb                   : 15, 6 mg%              

PCV                : 0,48                          ( 0,38 – 0,42)

Leukosit         : 4.5000                      (< 100.000)

Trombosit       : 387

Glukosa          : 651 mmol

SGOT             : 31

Kreatinin         : 1,56

Analisa Darah

pH                   : 7,429                                    (7,35 – 7,54)

pCO₂              : 18,9 mmol                (25 – 45 mmol)

pO₂                 : 10,8 mmol                ( 80 – 104 mmol)

HCO₃              : 12,2 mmol                (21 – 25 mmol)

O₂ sat             : 98,3 %

Elektrolit :

K                     : 6,45 mEq                 (3,8 – 5,0 mEq)

Na                   : 115 mEq                  (136 – 144 mEq)

Cl                    : 105 mEq                  (105 – 120 mEq)

Urinalisis

Eritrosit 3 – 4, Leukosit 5 – 6,  Epitel 9 – 11, Kristal - , Kuman (+)

Analisa Data

Data	Etiologi	Masalah
DS : - DO : -   Pernafasan kusmaull, -   RR 36 X/mnt -   GCS 3 (M1 V1 E1) -   HCO3 12,2 mmol	Penurunan insulin/reseptor insulin Peningkatan katabolisme tubuh (glukolisis, glukoneolisis) Peningkatan produk keton dan peningkatan keasaman darah Kompensasi melalui pernafasan dengan peningkatan RR dan pola	Pernafasan
DS : - DO : -    GDA : 651 -   PCV 4,8 -   Na 115 mEq -   Bibir kering	Peningkatan kadar glukosa darah Hiperosmolaritas organ Dehidrasi jaringan (sel)	Keseimbangan cairan dan elektrolit
DS : - DO : -   Gelisah -   GCS 3 (M1 V1 E1)	Hiperosmolaritas    Peningkatan keton Sirkulasi otak <      Keracunan otak Penurunan kesadaran Gelisah	Keamanan/ keselamatan
DS : - DO : -   Kesadaran menurun -   GCS 3 (M1 V1 E1) -   Kemampuan makan (-) -   Terpasang NGT	Penurunan Insulin/ggn reseptor Uptake sel << Rangsang Katabolisme >> Pemakaian simpanan energi >> Energi >>	Nutrisi

Diagnosa Keperawatan :

1.      Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

2.      Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekundr terhadap hiperglikemia

3.      Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake yang kurang

4.      Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran

Rencana Perawatan

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea
Intervensi	Rasional
Kaji pola nafas tiap hari	Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh
Kaji kemungkinan adanya secret yang mungkin timbul	Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik dan atau penurunan kemampuan menelan
Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton	Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
Pastikan jalan nafas tidak tersumbat	Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang munkin terjadi
Berikan bantuan oksigen	Pernafasan musmaull sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2
Kaji Kadar AGD setiap hari	Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen
Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium dalam batas normal.
Intervensi	Rasional
Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah, diare	Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya proses infeksi mengakibatkan demam yang meningkatkan kehilangan cairan IWL
Pantau tanda vital	Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrana mukosa	Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan yang adekuat
Ukur BB tiap hari	Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti
Pantau masukan dan pengeluaran, catat BJ Urine	Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang diberikan
Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hr	Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi
Catat hal-hal seperti mual, nyeri abdomen , muntah, distensi lambung	Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit
Kolaborasi
Berikan NaCl, ½ NaCl, dengan atau tanpa dekstrose	Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad kekurangan cairan dan respon pasien individual
Berikan Plasma, albumin	Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan
Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht, BUN/Creatinin, Na, K	Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan dehidrasi berat atau reabsorbsi Na akibat sekresi aldosteron. Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar Kalium absolut tubuh kurang
Berikan Kalium atau elektrolit IV/Oral	Kalium untuk mencegah hipokalemia harus ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain
Berikan Bikarbonat	Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki asidosis
Pasang selang NG dan lakukan penghisapan	Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake yang kurang Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap
Intervensi	Rasional
Timbang BB tiap hari	Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorbsi dan utilisasinya
Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien	Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik
Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, perut kembung, mual,  muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai indikasi	Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi dan ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi
Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransi melalui oral	Pemberian makanan peroral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
Libatkan keluarga/pasien dalam perencanaan makanan	Meningkatkan rasa keterliatan keluarga; memeberikan informasi pda keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien
Observasi tanda hipoglikemia : penurunan kesadaran, kulit lembab/dingin, nadi cepat, lapar, sakit kepala, peka rangsang	Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemia mungkin terjadi tanpa memperhatikan perubahan tingkat kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat dan ditangani melalui protokol yang direncanakan
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan gula darah denggan menggunakan finger stick	Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih akurat dibandingkan dengan reduksi urine
Pantau pemeriksaan laboratorium seperti glikosa darah, aseton, pH dan HCO3	Gula darah akan menurun perlahan dengan pengantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian insulin optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton akan menurun dan asidosis dapat dikoreksi
Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan IV intermiten/ kontinyu (5 – 10 IU/jam) sampai glukosa darah 250 mg/dl	Insulin reguler memiliki awitan cepat karenanya dengan cepat pula membantu memindahkann glukosa dalam sel. Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan utama karena absorbsi jaringan subkutan tidak menentu/lambat.
Lakukan konsultasi dengan ahli diet	Bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien, menjawab pertanyaan dan dapat pula membantu pasien atau orang terdekat untuk mengembangkan rencana makanan

Resiko tingi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran Tujuan : Tidak terjadi cidera
Intervensi	Rasional
Kaji tingkat kesadaran klien	Perubahan/dinamika derajad kesadaran dipengaruhi oleh level dehidrasi, racun keton dan keseimbangan asam-basa sebagai akumulasi gejala penyakit diabetik(hiperosmolar)
Kaji faktor-faktor resiko yang mungkin timbul	Resiko jatuh, resiko terluka dan resiko kerusakan jaringan kulit merupakan hal yang perlu diperhatikan
Pasang restrain	Kegelisahan dan adanya gerak yang tidak terkontrol perlu dibatasi dengan baik dengan pemasangan restrain
Kaji tanda-tanda vital	Tanda vital merupakan patokan umum  kondisi dan keparahan penyakit yang munkin muncul
Berikan lingkungan yang nyaman, bersih dan kering	Resiko cidera dapat diakibatkan benda-benda tajam dan berbahaya, adanya tempat tidur yang basah atau kotor serta tidak rapi serta pengaman yang kurang kuat

IMPLEMENTASI & EVALUASI

Tanggal 10 Juli 2001

Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
08.00 08.04 08.10 08.12 10.00 12.00 12.30	Mengkaji pernafasan RR: 34 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengatur posisi kepala ekstensi Kepala posisi ekstensi Memonitor  kepatenan sistem oksigen Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur oksigen bocor Menutup/memperbaiki sistem oksigen Selang oksigen tidak bocor, Oksigen 2 L/mnt Mengkaji pernafasan RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 36 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengatur posisi kepala Posisi kepala ekstensi		S : - O : RR 34 X/mnt, Pernafasan Kusmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) HCO3 belum diketahui pCO2 belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 10 Juli 2001

Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
09.00 09.10 09.30 11.10 12.20 12.50 13.50	Mengkaji TD dan nadi TD: 160/90 N: 120 X/mnt S: 38,2OC CRT 1 detik, Kulit Pucat Menentukan Intake dan Output Cairan harian I : 2300 cc O : 1800 cc Memonitor kelancaran dan kepatenan infus Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt Mengkaji TD dan Nadi TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S : 38,0 OC Memberikan Cairan KCl 25 cc/24 jam Cairan KCl diberikan perinfus Memberikan Actrapid Personde, Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-) Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 112 X/mnt S : 38,0 OC		S : - O : TD : 150/90 mmHg, N : 112 X/mnt S : 38.0 OC PCV : belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 10 Juli 2001

Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
07.30 07.34 07.35 08.20 09.20 10.50	Mengkaji tanda kurang nutrisi BB tidak dapat ditimbang setiap hari, mulut kering dan kotor, Mengkaji faktor resiko peningkatan kebutuhan nutrisi : demam, kondisi infeksi, kemampuan energi S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak terkaji Memperbaiki kloting Syringe Pump : Actrapid 2 U/jam Kondisi Pump stabil Memberikan makanan personde Klien tidak muntah Menentukan reduksi cairan lambung Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc Membantu pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip GDA : 358		S : - O : GDA 358, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1 Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak mutah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 10 Juli 2001

Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
07.30 10.45 10.50 13.45	Mengkaji derajad kesadaran GCS : 1/1/1, pasien gelisah Memasang Restrain pada kaki dan tangan Restrain terpasang Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi Mengkaji lokasi pemasangan restrain Tidak terdapat kerusakan kulit/distensi cairan		10/07/01; 14.00 WIB S :- O : Terpasang restrain Posisi terlentang Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit A : Masalah teratasi sebagian P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain

Tanggal 11 Juli 2001

Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
07.30 07.35 07.35 07.45 10.00 12.00 12.00 14.00	Mengkaji pernafasan RR: 32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengatur posisi kepala ekstensi Kepala posisi ekstensi Memonitor  kepatenan sistem oksigen Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur oksigen bocor Mengkaji pernafasan RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengatur posisi kepala Posisi kepala ekstensi Mengkaji pernafasan RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)		11/07/01; 14.00 WIB S : - O : RR 34 X/mnt, Pernafasan Kusmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) HCO3 belum diketahui pCO2 belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 11 Juli 2001

Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
08.00 08.10 08.30 10.10 13.20 12.50 12.00 14.00	Mengkaji TD dan nadi TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,2OC CRT 1 detik, Kulit Pucat Menentukan Intake dan Output Cairan harian I : 3000 cc O : 2800 cc Memonitor kelancaran dan kepatenan infus Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt Mengkaji TD dan Nadi TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S : 38,0 OC Memberikan Cairan KCl 25 cc/24 jam Cairan KCl diberikan perinfus Memberikan makanan cair Personde Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-) Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 120 X/mnt S : 38,0 OC		11/07/01; 14.00 WIB S : - O : TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt S : 38.0 OC, I: 3000 O : 2800 cc Infus lancar PCV : belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 11 Juli 2001

Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
07.20 08.00 08.35 08.20 09.50 12.30 12.00	Mengkaji faktor resiko peningkatan kebutuhan nutrisi : demam, kondisi infeksi, kemampuan energi S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak terkaji Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC Memberikan makanan personde Klien tidak muntah Menentukan reduksi cairan lambung Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc Membantu pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip GDA : 329 Memberikan makanan personde Klien tidak muntah Memberika injeksi Insulin 4 U SC Reaksi Hipoglikemia (-)		11/07/01; 14.00 WIB S : - O : GDA 329, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1 Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak mutah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 11 Juli 2001

Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
07.30 09.45 10.50 12.00 12.00 14.00	Mengkaji derajad kesadaran GCS : 1/1/1, pasien gelisah Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi Mengkaji lokasi pemasangan restrain Tidak terdapat kerusakan kulit/distensi cairan Mengkaji lokasi pemasangan restrain Tidak terdapat tanda komplikasi pemasangan Mengkaji tanda vital TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC Mengkaji lokasi pemasangan restrain, mengatur posisi, membersihkan tempat tidur		11/07/01; 14.00 WIB S :- O : GCS : 1/1/1, Klien gelisah Terpasang restrain Posisi terlentang Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit A : Masalah teratasi sebagian P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain

Tanggal 12 Juli 2001

Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
07.30 07.35 07.35 07.45 10.00 12.00 12.00 14.00	Mengkaji pernafasan RR:32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengatur posisi kepala ekstensi Kepala posisi ekstensi Memonitor  kepatenan sistem oksigen Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur oksigen bocor Mengkaji pernafasan RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengatur posisi kepala Posisi kepala ekstensi Mengkaji pernafasan RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)		12/07/01; 14.00 WIB S : - O : RR 28 X/mnt, Pernafasan Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 12 Juli 2001

Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
08.00 08.20 08.20 10.00 13.20 12.50 12.00 14.00	Mengkaji TD dan nadi TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC CRT 1 detik, Kulit Pucat Menentukan Intake dan Output Cairan harian I : 3000 cc O : 3000 cc Memonitor kelancaran dan kepatenan infus Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt Mengkaji TD dan Nadi TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S : 38,0 OC Memberikan makanan cair Personde Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-) Mengukur TD dan Nadi TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC		12/07/01; 14.00 WIB S : - O : TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt S : 38.0 OC, I: 2400 O : 2200 cc Infus lancar PCV : belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 12 Juli 2001

Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
08.00 08.35 08.20 09.50 12.30 12.00	Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC Memberikan makanan personde Klien tidak muntah Menentukan reduksi cairan lambung Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc Membantu pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip GDA : 342 Memberikan makanan personde Klien tidak muntah Memberika injeksi Insulin 4 U SC Reaksi Hipoglikemia (-)		12/07/01; 14.00 WIB S : - O : GDA 342, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1 Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak muntah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 12 Juli 2001

Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
09.30 09.45 10.30 12.00 12.00 14.00	Mengkaji derajad kesadaran GCS : 1/1/1, pasien gelisah Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi Mengkaji lokasi pemasangan restrain Tidak terdapat kerusakan kulit/distensi cairan Mengkaji lokasi pemasangan restrain Tidak terdapat tanda komplikasi pemasangan Mengkaji tanda vital TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC Mengkaji lokasi pemasangan restrain, mengatur posisi, membersihkan tempat tidur		11/07/01; 14.00 WIB S :- O : GCS : 1/1/1, Klien gelisah Terpasang restrain Posisi terlentang Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit A : Masalah teratasi sebagian P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain

Tanggal 13 Juli 2001

Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
07.30 07.35 07.35 07.45 10.00 12.00 12.00 14.00	Mengkaji pernafasan RR:30 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengatur posisi kepala ekstensi Kepala posisi ekstensi Memonitor  kepatenan sistem oksigen Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur oksigen bocor Mengkaji pernafasan RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengatur posisi kepala Posisi kepala ekstensi Mengkaji pernafasan RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)		13/07/01; 14.00 WIB S : - O : RR 30 X/mnt, Pernafasan Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 13 Juli 2001

Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
08.00 08.20 08.20 10.00 13.20 12.50 12.00	Mengkaji TD dan nadi TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC CRT 1 detik, Kulit Pucat Menentukan Intake dan Output Cairan harian I : 2900 cc O : 2800 cc Memonitor kelancaran dan kepatenan infus Infus lancar, jumlah tetesan 30 tts/mnt Mengkaji TD dan Nadi TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S : 38,0 OC Memberikan makanan cair Personde Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-) Mengukur TD dan Nadi TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC		13/07/01; 14.00 WIB S : - O : TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt S : 38.0 OC, I: 2400 O : 2200 cc Infus lancar PCV : belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 13 Juli 2001

Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
08.00 08.30 09.00 12.30 12.00	Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC Memberikan makanan personde Klien tidak muntah Menentukan reduksi cairan lambung Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc Memberikan makanan personde Klien tidak muntah Memberika injeksi Insulin 4 U SC Reaksi Hipoglikemia (-)		13/07/01; 14.00 WIB S : - O : GDA 352, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1 Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak muntah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 13 Juli 2001

Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
09.30 09.45 10.30 12.00 12.00 14.00	Mengkaji derajad kesadaran GCS : 2/3/3, pasien gelisah Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi Mengkaji lokasi pemasangan restrain Tidak terdapat kerusakan kulit/distensi cairan Mengkaji lokasi pemasangan restrain Tidak terdapat tanda komplikasi pemasangan Mengkaji tanda vital TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC Mengkaji lokasi pemasangan restrain, mengatur posisi, membersihkan tempat tidur		13/07/01; 14.00 WIB S :- O : GCS : 2/3/3, Klien gelisah Terpasang restrain Posisi terlentang Kondisi daerah restrain tidak tertekan/rusak kulit A : Masalah teratasi sebagian P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain