ASUHAN KEPERAWATAN
MENINGITIS
Defenisi
Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan
piamater). Bakteri dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis.
Etiologi
Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme,
tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi
seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang
belakang. Seperti disebutkan diatas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus
dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis
purulenta dan meningitis serosa.
Meningitis Bakteri
Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah
haemofilus influenza, Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A,
Stapilokokus Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Tubuh akan
berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya
peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan eksudat yang
terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk di ruangan subarahcnoid ini
akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang
tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan
peningkatan intrakranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami
infark.
Meningitis Virus
Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik
meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang
disebabkan oleh virus, seperti; gondok, herpez simplek dan herpez zoster.
Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada
meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak.
Peradangan terjadi pada seluruh koteks cerebri dan lapisan otak. Mekanisme atau
respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang
terlibat.
Patofisiologi
Otak dilapisi oleh tiga lapisan, yaitu : duramater,
arachnoid, dan piamater. Cairan otak dihasilkan di dalam pleksus choroid
ventrikel bergerak / mengalir melalui sub arachnoid dalam sistem ventrikuler
dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui villi
arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subarachnoid.
Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan
meningitis, memasuki cairan otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah
otak. Cairan hidung (sekret hidung) atau sekret telinga yang disebabkan oleh
fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung
antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar), mikroorganisme yang masuk
dapat berjalan ke cairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya
mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater,
arachnoid, cairan otak dan ventrikel. Eksudat yang dibentuk akan menyebar, baik
ke kranial maupun ke saraf spinal yang dapat menyebabkan kemunduran neurologis
selanjutnya, dan eksudat ini dapat menyebabkan sumbatan aliran normal cairan
otak dan dapat menyebabkan hydrocephalus.
Pengkajian Pasien dengan meningitis
Riwayat penyakit dan
pengobatan
Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena
untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas
tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah
buruk. Setelah itu yang perlu diketahui adalah status kesehatan masa lalu untuk
mengetahui adanya faktor presdiposisi seperti infeksi saluran napas, atau
fraktur tulang tengkorak, dll.
Manifestasi Klinik
· Pada
awal penyakit, kelelahan, perubahan daya mengingat, perubahan tingkah laku.
· Sesuai
dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor.
· Sakit
kepala
· Sakit-sakit
pada otot-otot
· Reaksi
pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata pasien
· Adanya
disfungsi pada saraf III, IV, dan VI
· Pergerakan
motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan bisa terjadi
hemiparese, hemiplegia, dan penurunan tonus otot.
· Refleks
Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat
pada virus meningitis.
· Nausea
· Vomiting
· Demam
· Takikardia
· Kejang
yang bisa disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau hiponatremia
· Pasien
merasa takut dan cemas.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah
analisa cairan otak. Lumbal punksi tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan
peningkatan tekanan tintra kranial. Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah
sel, protein, dan konsentrasi glukosa.
Pemeriksaan darah ini
terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal.
Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk
mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi.
Kadar glukosa darah
dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak. Normalnya kadar glukosa cairan
otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar
glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal.
Pemeriksaan Radiografi
CT-Scan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral
atau penyakit saraf lainnya. Hasilnya biasanya normal, kecuali pada penyakit
yang sudah sangat parah.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang
mungkin timbul adalah :
Gangguan perfusi jaringan
sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan
· Pasien
kembali pada,keadaan status neurologis sebelum sakit
· Meningkatnya
kesadaran pasien dan fungsi sensoris
Kriteria hasil
· Tanda-tanda
vital dalam batas normal
· Rasa
sakit kepala berkurang
· Kesadaran
meningkat
· Adanya
peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan
intrakranial yang meningkat.
Rencana Tindakan
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
Pasien bed rest total dengan posisi tidur
terlentang tanpa bantal
|
Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat
meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak
|
|
Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.
|
Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt
|
|
Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu,
Resoirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik
|
Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan
keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan
autoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat
dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diiukuti oleh penurunan
tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan
infeksi.
|
|
Monitor intake dan output
|
hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan
meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadra, nausea
yang menurunkan intake per oral
|
|
Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk.
Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di
tempat tidur.
|
Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan
intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau
merubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava
|
|
Kolaborasi
Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.
|
Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan
tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema
cerebral
|
|
Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen
|
Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan
pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik
serebral
|
|
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti:
Steroid, Aminofel, Antibiotika.
|
Terapi yang diberikan dapat menurunkan
permeabilitas kapiler.
Menurunkan edema serebri
Menurunka metabolik sel / konsumsi dan kejang.
|
Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan
hipertermi.
Tujuan : Klien tidak mengalami kejang selama
berhubungan dengan hiperthermi
Kriteria hasil :
·
Tidak terjadi serangan kejang
ulang.
·
Suhu 36,5 – 37,5 º C (bayi),
36 – 37,5 º C (anak)
·
Nadi 110 – 120 x/menit (bayi)
100-110
x/menit (anak)
·
Respirasi 30 – 40 x/menit
(bayi)
24 – 28 x/menit (anak)
·
Kesadaran composmentis
Rencana Tindakan :
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
Longgarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah menyerap
keringat
|
proses konveksi akan terhalang oleh pakaian yang ketat dan tidak
menyerap keringat.
|
|
Berikan kompres dingin
|
perpindahan panas secara konduksi
|
|
Berikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll)
|
saat demam kebutuhan akan cairan tubuh meningkat
|
|
Observasi kejang
dan tanda vital tiap 4 jam
|
Pemantauan yang teratur menentukan tindakan yang akan dilakukan
|
|
Batasi aktivitas selama anak panas
|
aktivitas dapat meningkatkan metabolisme dan meningkatkan panas
|
|
Berikan anti piretika dan
pengobatan sesuai advis
|
Menurunkan panas pada pusat hipotalamus dan sebagai
propilaksis
|
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hiperthermi.
Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi
Kriteria hasil :
·
Suhu tubuh 36 – 37,5º C, N ;
100 – 110 x/menit,
·
RR : 24 – 28 x/menit,
Kesadaran composmentis, anak tidak rewel.
Rencana Tindakan :
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
Kaji faktor – faktor terjadinya hiperthermi
|
mengetahui penyebab terjadinya hiperthermi karena penambahan
pakaian/selimut dapat menghambat penurunan suhu tubuh
|
|
Observasi tanda – tanda vital tiap 4 jam sekali
|
Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan
perkembangan keperawatan yang selanjutnya.
|
|
Pertahankan suhu tubuh normal
|
suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh tingkat aktivitas, suhu
lingkungan, kelembaban tinggiakan mempengaruhi panas atau dinginnya tubuh
|
|
Ajarkan pada keluarga memberikan kompres dingin pada
kepala / ketiak
|
proses konduksi/perpindahan panas dengan suatu bahan perantara
|
|
Anjurkan untuk menggunakan baju tipis dan terbuat
dari kain katun
|
proses hilangnya panas akan terhalangi oleh pakaian tebal dan
tidak dapat menyerap keringat
|
|
Atur
sirkulasi udara ruangan
|
Penyediaan udara bersih
|
|
Beri ekstra cairan dengan menganjurkan pasien banyak
minum
|
Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat
|
|
Batasi aktivitas fisik
|
aktivitas meningkatkan metabolismedan meningkatkan panas
|
Resiko terjadinya injuri
sehubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat
kesadaran
Tujuan:
Pasien bebas dari injuri
yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran
Rencana Tindakan
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
Independent
monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan
otot-otot muka lainnya
|
Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan
evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya
komplikasi.
|
|
Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan
ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien.
|
Melindungi pasien bila kejang terjadi
|
|
Pertahankan bedrest total selama fae akut
|
Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo,
sincope, dan ataksia terjadi
|
|
Kolaborasi
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti;
diazepam, phenobarbital, dll.
|
Untuk mencegah atau mengurangi kejang.
Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan
respiratorius depresi dan sedasi.
|
Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan keterbataaan
informasi.
Tujuan : Pengetahuan keluarga bertambah tentang
penyakit anaknya.
Kriteria hasil:
·
Keluarga tidak sering bertanya
tentang penyakit anaknya.
·
Keluarga mampu diikutsertakan
dalam proses keperawatan.
·
keluarga mentaati setiap
proses keperawatan.
Rencana Tindakan :
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
Kaji
tingkat pengetahuan keluarga
|
Mengetahui
sejauh mana pengetahuan yang dimiliki keluarga dan kebenaran informasi yang
didapat
|
|
Beri
penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat kejang
|
penjelasan
tentang kondisi yang dialami dapat membantu menambah wawasan keluarga
|
|
Jelaskan
setiap tindakan perawatan yang akan dilakukan
|
agar
keluarga mengetahui tujuan setiap tindakan perawatan
|
|
Berikan Health Education tentang cara menolong anak
kejang dan mencegah kejang, antara lain :
1.
Jangan panik
saat kejang
2.
Baringkan
anak ditempat rata dan lembut.
3.
Kepala
dimiringkan.
4.
Pasang gagang
sendok yang telah dibungkus kain yang basah, lalu dimasukkan ke mulut.
5.
Setelah
kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan obat tunggu sampai keadaan
tenang.
6.
Jika suhu
tinggi saat kejang lakukan kompres dingin dan beri banyak minum
7.
Segera bawa
ke rumah sakit bila kejang lama
|
sebagai upaya alih informasi
dan mendidik keluarga agar mandiri dalam mengatasi masalah kesehatan
|
|
Berikan
Health Education agar selalu sedia obat penurun panas, bila anak panas
|
mencegah
peningkatan suhu lebih tinggi dan serangan kejang ulang
|
|
Jika
anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena penyakit infeksi dengan menghindari
orang atau teman yang menderita penyakit menular sehingga tidak mencetuskan
kenaikan suhu
|
sebagai
upaya preventif serangan ulang
|
|
Beritahukan
keluarga jika anak akan mendapatkan imunisasi agar memberitahukan kepada
petugas imunisasi bahwa anaknya pernah menderita kejang demam
|
imunisasi
pertusis memberikan reaksi panas yang dapat menyebabkan kejang demam
|
TINJAUAN
KASUS
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada
tanggal 14 April 2003 pukul 10.00 WIB di Ruang anak (Ruang neurologi/ B II)
RSUD Dr. Soetomo surabaya
a. Biodata
Nama :
By. L
Tempat tanggal lahir : Jombang, 17
Desember 2002
Usia : 5 bulan/ anak ke-5
Jenis kelamin :
Perempuan.
Nama ayah/ ibu : Tn. S/ Ny. S
Pendidikan ayah/ ibu : SMA/ SMP
Agama :
Islam
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat :
Mojowarno/ Jombang
No. DMK :
101-392-85
Tgl MRS :
13 April 2003
Sumber informasi : Ibu
Diagnosa medis : S. Meningitis
b. Keluhan utama
Kejang.
c. Riwayat penyakit sekarang
Sebelumnya di rumah klien
sudah seminggu menderita demam, flu dan batuk. klien mulai kejang pada tanggal
13 April 2003 jam 23.00 (pada saat kejang mata melirik ke atas, kejang pada
seluruh badan, setelah kejang klien sadar dan menangis pada saat kejang keluar
buih lewat mulut) dan langsung dibawa ke IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan MRS
di Ruang anak B2 Neorologi.
d. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya klien pernah MRS
dengan diare pada saat berumur 1 bulan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengungkapkan bahwa
saat klien menderita panas dan kejang didalam keluarga tidak ada yang menderita
sakit flu/ batuk.
f. Riwayat kehamilan dan
persalinan
Ibu mengungkapkan bahwa
selama hamil ia rajin kontrol ke bidan didekat rumahnya, ia mengatakan bahwa ia
juga mengkonsumsi jamu selama hamil yaitu jamu. Menurut ibu, klien lahir kembar
di rumah sakit Mojowarno Jombang dengan berat badan lahir 1200 gram, tidak
langsung menangis, menurut ibu air ketubannya berwarna kehitaman dan kental.
g. Status imunisasi
Menurut ibu anaknya telah
mendapatkan imunisasi BCG, polio I, DPT I dan hepatitis
h. Status nutrisi
Ibu mengungkapkan An.L diberikan
ASI mulai lahir sampai berumur 1 bulan, setelah dirawat di ruang anak ibu tidak
menenteki dan diganti dengan PASI Lactogen. Pada saat pengkajian BB 1300 gram,
panjang badan 62 cm, lingkar lengan atas
7 cm. Ibu mengungkapkan anak tidak mual dan tidak pernah muntah.
i. Riwayat perkembangan
Pada saat ini anak memasuki
masa basic trust Vs Mistrust (dimana rasa percaya anak kepada lingkungan
terbentuk karena perlakuan yang ia rasakan). Ia juga berada pada fase oral
dimana kepuasan berasal pada mulut.
j. Data Psikososial
Ibu mengungkapkan bahwa ia
menerima keadaan anaknya, dan berharap agar anaknya bisa cepat sembuh dan
pulang berkumpul bersama dengan keluarga serta kakak klien. Ibu dan nenek klien
selalu menunggui klien dan hanya pada hari minggu ayah dan kakak klien datang
mengunjungi klien, karean harus bekerja dan sekolah.
k. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Anak tampak tidur dengan
menggunakan IV Cath pada tangan kanan, kesadaran compomentis, nadi 140 x/mnt,
suhu 385 OC, pernafasan 40 x/mnt teratur.
2) Kepala dan leher
Kepala berbentuk simetris,
rambut bersih, hitam dan penyebarannya merata, ubun-ubun besar masih belum
menutup, teraba lunak dan cembung, tidak tegang. Lingkar kepala 36 cm.
Reaksi cahaya +/+,
mata tidak ada anemi, ikterus tidak ada, tidak terdapat sub kunjungtival
bleeding.
Telinga tidak ada serumen.
Hidung tidak terdapat
pernafasan cuping hidung.
Mulut bersih, tidak
terdapat moniliasis.
Leher tidak terdapat
pembesaran kelenjar, tidak ada kaku kuduk.
3) Dada dan thoraks
Pergerakan dada simetris,
Wheezing -/-, Ronchi -/-, tidak
terdapat retraksi otot bantu pernafasan. Pemeriksaan jantung, ictus cordis terletak
di midclavicula sinistra ICS 4-5, S1S2 tunggal tidak ada
bising/ murmur.
4) Abdomen
Bentuk supel, hasil perkusi tympani, tidak terdapat
meteorismus, bising usus+ normal 5 x/ mnt, hepar dan limpa tidak teraba.
Kandung kemih teraba kosong.
5) Ekstrimitas
Tidak terdapat spina bifida
pada ruas tulang belakang, tidak ada kelainan dalam segi bentuk, uji kekuatan
otot tidak dilakukan. Klien mampu menggerakkan ekstrimitas sesuai dengan arah
gerak sendi.
6) Refleks
Pada saat dikaji refleks
menghisap klien +, refleks babinsky +,
Pemeriksaan penunjang medis
tanggal 17 april 2003
Kalium serum 4,0 normal 3,5-5,5 mEq/L
Na Serum 134 normal 135-145 mEq/L
Kalsium serum 5,4 normal 8,0-10 mg/dl
2.
Rencana tindakan
|
No
|
Diagnosa keperawatan
|
Tujuan
|
Kriteria hasil
|
Rencana tindakan
|
Rasional
|
||||
|
1
|
Gangguan
perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
|
· Pasien kembali
pada,keadaan status neurologis sebelum sakit
· Meningkatnya kesadaran
pasien dan fungsi sensoris
|
-
Tanda-tanda vital dalam batas normal
-
Kesadaran meningkat
-
Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya
tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat
|
1. Pasien bed rest total
dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal
2. Monitor tanda-tanda
status neurologis dengan GCS.
3. Monitor intake dan output
4. Monitor tanda-tanda vital
seperti TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik
5. Bantu pasien untuk
membatasi gerak atau berbalik di tempat tidur.
Kolaborasi
6. Berikan cairan perinfus
dengan perhatian ketat.
7. Monitor AGD bila
diperlukan pemberian oksigen
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti:
Steroid, Aminofel, Antibiotika
|
1.
Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan
resiko untuk terjadinya herniasi otak
2.
Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt
3.
Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan
tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan autoreguler akan
menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan
peningkatan sistolik dan diiukuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan
peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi.
4.
hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan
resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadra, nausea yang
menurunkan intake per oral
5.
Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan
intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat
melindungi diri dari efek valsava
6.
Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan
intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral
7.
Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen
pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral
Terapi yang diberikan dapat menurunkan
permeabilitas kapiler.
Menurunkan edema serebri
Menurunka metabolik sel / konsumsi dan kejang
|
||||
|
No
|
Diagnosa keperawatan
|
Tujuan
|
Kriteria hasil
|
Rencana tindakan
|
Rasional
|
||||
|
2
|
Resiko
terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi.
|
Klien tidak mengalami kejang
selama berhubungan dengan hiperthermi
|
· Tidak terjadi serangan kejang ulang.
· Suhu 36,5 – 37,5 º C (bayi), 36 – 37,5 º C (anak)
· Nadi 110 – 120 x/menit (bayi)
· 100-110 x/menit (anak)
· Respirasi 30 – 40 x/menit (bayi)
· 24 – 28 x/menit (anak)
· Kesadaran composmentis
|
1. Longgarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah
menyerap keringat
2. Berikan kompres dingin
3. Berikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll)
4. Observasi kejang
dan tanda vital tiap 4 jam
5. Batasi aktivitas selama anak panas
6. Berikan anti piretika dan pengobatan sesuai advis
|
1.
proses
konveksi akan terhalang oleh pakaian yang ketat dan tidak menyerap keringat.
2.
perpindahan
panas secara konduksi
3.
saat demam
kebutuhan akan cairan tubuh meningkat
4.
Pemantauan
yang teratur menentukan tindakan yang akan dilakukan
5.
aktivitas
dapat meningkatkan metabolisme dan meningkatkan panas
6.
Menurunkan
panas pada pusat hipotalamus dan sebagai propilaksis
|
||||
|
No
|
Diagnosa keperawatan
|
Tujuan
|
Kriteria hasil
|
Rencana tindakan
|
Rasional
|
|
3
|
Resiko
terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental
dan penurunan tingkat kesadaran
Tujuan:
|
Pasien
bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran
|
Klien
bebas dari resiko injuri
|
1. Independent
monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan
otot-otot muka lainnya
2. Persiapkan lingkungan
yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu
berada dekat pasien
3. Pertahankan bedrest total
selama fase akut
Kolaborasi
4. Berikan terapi sesuai
advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll.
|
1.
Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi
yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya
komplikasi.
2.
2. Melindungi pasien bila kejang terjadi
3.
Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan
ataksia terjadi
4.
Untuk mencegah atau mengurangi kejang.
Catatan : Phenobarbital
dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi
|
|
No
|
Diagnosa keperawatan
|
Tujuan
|
Kriteria hasil
|
Rencana tindakan
|
Rasional
|
|
4
|
Kurangnya pengetahuan
keluarga sehubungan keterbataaan informasi
|
Pengetahuan
keluarga bertambah tentang penyakit anaknya
|
· Keluarga tidak sering bertanya tentang penyakit anaknya.
· Keluarga mampu diikutsertakan dalam proses
keperawatan.
·
keluarga
mentaati setiap proses keperawatan
|
1.
Kaji tingkat
pengetahuan keluarga
2.
Beri
penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat kejang
3.
Jelaskan
setiap tindakan perawatan yang akan dilakukan
4.
Berikan
Health Education tentang cara menolong anak kejang dan mencegah kejang,
antara lain :
o
Jangan panik
saat kejang
o
Baringkan
anak ditempat rata dan lembut.
o
Kepala
dimiringkan.
o
Pasang gagang
sendok yang telah dibungkus kain yang basah, lalu dimasukkan ke mulut.
o
Setelah
kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan obat tunggu sampai keadaan
tenang.
o
Jika suhu
tinggi saat kejang lakukan kompres dingin dan beri banyak minum
o Segera bawa ke rumah sakit bila kejang lama
5. Berikan Health Education agar selalu sedia obat
penurun panas, bila anak panas
6. Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena
penyakit infeksi dengan menghindari orang atau teman yang menderita penyakit
menular sehingga tidak mencetuskan kenaikan suhu
7. Beritahukan keluarga jika anak akan mendapatkan
imunisasi agar memberitahukan kepada petugas imunisasi bahwa anaknya pernah
menderita kejang demam
|
1 Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiliki
keluarga dan kebenaran informasi yang didapat
2. penjelasan tentang kondisi yang dialami dapat membantu
menambah wawasan keluarga
3. agar keluarga mengetahui tujuan setiap tindakan
perawatan
4. sebagai upaya alih informasi dan mendidik
keluarga agar mandiri dalam mengatasi masalah kesehatan
5. mencegah peningkatan suhu lebih tinggi dan
serangan kejang ulang
6. sebagai upaya preventif serangan ulang
7. imunisasi pertusis memberikan reaksi panas yang
dapat menyebabkan kejang demam
|
:
5. Pelaksanaan
|
Tgl/ Pukul
|
No. DP
|
Pelaksanaan tindakan
|
|
15 April 2003
|
1.
|
1. Melakukan bed rest total pada
klien dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal
2. Memonitor tanda-tanda
status neurologis
3. Memonitor intake dan
output
4. memonitor tanda-tanda
vital seperti TD, Nadi, Suhu, Resoirasi dan hati-hati pada hipertensi
sistolik
5. Membantu pasien untuk
membatasi gerak atau berbalik di tempat tidur.
6. Kolaborasi
· Berikan cairan perinfus
dengan perhatian ketat.
· Monitor AGD bila
diperlukan pemberian oksigen
· Berikan terapi sesuai
advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika
|
|
15 April 2003
|
2.
|
1. Melonggarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang
mudah menyerap keringat
2. Memberikan kompres dingin di daerah kepala, leher
dan ketiak
3. Memberikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll)
4. Mengobservasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam
5. Membatasi aktivitas selama anak panas
- Berikan anti piretika dan pengobatan sesuai advis.
|
|
15 April 2003
|
3
|
Independent
1. monitor kejang pada
tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnya
2. Persiapkan lingkungan
yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu
berada dekat pasien
3. Pertahankan bedrest
total selama fae akut
Kolaborasi
1. Berikan terapi sesuai advis dokter
seperti; diazepam, phenobarbital, dll..
|
|
15 April 2003
|
4
|
1.
Mengkaji
tingkat pengetahuan keluarga
2.
Memberi
penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat kejang
3.
Menjelaskan
setiap tindakan perawatan yang akan dilakukan
4.
Memberikan Health Education tentang cara menolong
anak kejang dan mencegah kejang, antara lain :
o
Jangan panik
saat kejang
o
Baringkan
anak ditempat rata dan lembut.
o
Kepala
dimiringkan.
o
Pasang gagang
sendok yang telah dibungkus kain yang basah, lalu dimasukkan ke mulut.
o
Setelah
kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan obat tunggu sampai keadaan
tenang.
o
Jika suhu
tinggi saat kejang lakukan kompres dingin dan beri banyak minum
o Segera bawa ke rumah sakit bila kejang lama
5.
Berikan Health Education agar selalu sedia
obat penurun panas, bila anak panas
6.
Jika anak
sembuh, jaga agar anak tidak terkena penyakit infeksi dengan menghindari
orang atau teman yang menderita penyakit menular sehingga tidak mencetuskan
kenaikan suhu
7.
Beritahukan
keluarga jika anak akan mendapatkan imunisasi agar memberitahukan kepada
petugas imunisasi bahwa anaknya pernah menderita kejang demam
|
5. Evaluasi
|
No.DP
|
Tanggal
|
SOAP
|
|
1
|
16-4-2003
|
S : Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda
spastik masih terjadi
O : -
Tangan dan kaki klien masih terlihat kaku dan tegang
- Keadaan umum klien masih lemah
A :
Masalah belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi
|
|
2
|
16-4-2003
|
S : Ibu klien mengatakan bahwa kejang masih
terjadi
O : - Jam
11.00 klien kejang
- Suhu tubuh jam 11.00 38,6 0 C
- Keadaan umum klien masih lemah
A :
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
|
|
3
|
16-4-2003
|
S : Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri
pada tubuh klien
O : - Klien
masih terjadi spastik
-
Lingkungan tempat tidur terlihat aman
-Klien masih bedrest total ditempat
tidur
A :
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
|
|
4
|
16-4-2003
|
S : Ibu klien mengatakan sudah mengerti apa yang
sudah dijelaskan
O : Ibu
klien terlihat lebih tenang
A :
Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
|
|
1
|
17-4-2003
|
S : Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda
spastik masih terjadi
O : -
Tangan dan kaki klien masih terlihat kaku dan tegang
- Keadaan umum klien masih lemah
A :
Masalah belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi
|
|
2
|
17-4-2003
|
S : Ibu klien mengatakan bahwa kejang masih
terjadi
O : - Jam
09.00 klien kejang
- Suhu tubuh jam 10.00 38,4 0 C
- Keadaan umum klien masih lemah
A :
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
|
|
3
|
17-4-2003
|
S : Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri
pada tubuh klien
O : -
Klien masih terjadi spastik
- Lingkungan tempat tidur terlihat aman
-Klien masih bedrest total ditempat
tidur
A :
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
|
|
1
|
18-4-2003
|
S : Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda
spastik masih terjadi
O : -
Tangan dan kaki klien masih terlihat kaku dan tegang
- Keadaan umum klien masih lemah
A :
Masalah belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi
|
|
2
|
18-4-2003
|
S : Ibu klien mengatakan bahwa pada malam jam
0300 klien kejang
O : - Suhu
tubuh jam 10.00 38,4 0 C
- Keadaan umum klien masih lemah
A :
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I :
Melakukan kolaborasi untuk memeriksa hasil lab elektrolit : Na, K, Cal
|
|
3
|
18-4-2003
|
S : Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri
pada tubuh klien
O : - Klien masih terjadi spastik
- Lingkungan tempat tidur terlihat
aman
-Klien masih bedrest total ditempat
tidur
A :
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
|
|
1
|
19-4-2003
|
S : Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda
spastik masih terjadi
O : -
Tangan dan kaki klien masih terlihat kaku dan tegang
- Keadaan umum klien masih lemah
A :
Masalah belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi
|
|
2
|
19-4-2003
|
S : Ibu klien mengatakan sejak kemaren klien
tidak mengalami kejang
O : - Suhu
tubuh jam 09.00 37,4 0 C
- Keadaan umum klien masih lemah
A :
Masalah belum sepenuhnya teratasi
P : Lanjutkan intervensi
|
DAFTAR KEPUSTAKAAN
· Donnad,
Medical Surgical Nursing, WB Saunders, 1991
· Kapita
Selekta Kedokteran FKUI, Media Aesculapius, 1999
· Brunner
/ Suddarth, Buku saku keperawatan medikal bedah,EGC, Jakarta, 2000
Tidak ada komentar:
Posting Komentar