Konsep Dasar Hemoroid

   

A. Konsep Dasar Hemoroid

1. Pengertian

Hemoroid dalah varises dari pleksus hemoroidalis yang menimbulkan keluhan keluhan dan gejala – gejala.
Varises atau perikosa : mekarnya pembuluh darah atau pena (pleksus hemoroidalis) sering terjadi pada usia 25 tahun sekitar 15 %.
2. Etiologi
Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis di bagi menjadi dua :

• Karena bendungan sirkulasi portal akibat kelaian organik.
  Kelainan organik yang menyebabkan gangguan adalah :
• Hepar sirosis hepatis
  Fibrosis jaringan hepar akan meningkatkan resistensi aliran vena ke hepar sehingga terjadi hepartensi portal. Maka akan terbentuk kolateral antara lain ke esopagus dan pleksus hemoroidalis .
• Bendungan vena porta, misalnya karena trombosis
• Tomur intra abdomen, terutama didaerah velvis, yang menekan vena sehingga aliranya terganggu. Misalnya uterus grapida , uterus tomur ovarium, tumor rektal dan lain lain.
• Idiopatik,tidak jelas adanya kelaianan organik, hanya ada faktor - faktor penyebab timbulnya hemoroid.
  Faktor faktor yang mungkin berperan :
• Keturunan atau heriditer
  Dalam hal ini yang menurun dalah kelemahan dinding pembuluh darah, dan bukan hemoroidnya.
• Anatomi
  Vena di daerah masentrorium tudak mempunyai katup. Sehingga darah mudah kembali menyebabkan bertambahnya tekanan di pleksus hemoroidalis.
• Hal - hal yang memungkinkan tekanan intra abdomen meningkat antara lain :
• Orang yang pekerjaan nya banyak berdiri atau duduk dimana gaya grapitasi akan mempengaruhi timbulnya hemoroid.Misalnya seorang ahli bedah.
• Gangguan devekasi miksi.

Pekerjaan yang mengangkat benda - benda berat.

• Tonus spingter ani yang kaku atau lemah.

Pada seseorang wanita hamil terdapat 3 faktor yang mempengaruhi timbulnya hemoroid yitu :

1. Adanya tomur intra abdpomen
2. Kelemahan pembuluh darah sewaktu hamil akibat pengaruh perubahan hormonal
3. Mengedan sewaktu partus
   
   Pada permulaan terjadi varises hemoroidalis, belum timbul keluhan keluhan . Akan timbul bila ada penyulit seperti perdarahan , trombus dan infeksi
   
   Pada dasarnya hemoroid di bagi menjadi dua klasipikasi, yaitu :

1. Hemoroid interna
   Merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media
2. Hemoroid eksterna
   merupakan varises vena hemoroidalis inferior.
   HEMOROID INTERNA
   
   Gejala - gejala dari hemoroid interna adalah pendarahan tanpa rasa sakit karena tidak adanya serabut serabut rasa sakit di daerah ini.
   
   Hemoriud interna terbagi menjadi 4 derajat :

• Derajat I
  Timbul pendarahan varises, prolapsi / tonjolan mokosa tidak melalui anus dan hanya daatdi temukan dengan proktoskopi.
• Derajat II
  Terdapat trombus di dalam varises sehingga varises selalu keluar pada saat depikasi, tapi seterlah depikasi selesai, tonjolan tersebut dapat masuk dengan sendirinya.
• Derajat III
  Keadaan dimana varises yang keluar tidak dapat masuk lagi dengan sendirinya tetapi harus di dorong.
• Derajat IV
  Suatu saat ada timbul keaadan akut dimana varises yang keluar pada saat defikasi tidak dapat di masukan lagi. Biasanya pada derajat ini timbul trombus yang di ikuti infeksidan kadang kadang timbul perlingkaran anus, sering di sebut dengan Hemoral Inkaresata karena seakan - akan ada yang menyempit hemoriod yang keluar itu, padahal pendapat ini salah karena muskulus spingter ani eksternus mempunyai tonus yang tidak berbeda banyak pada saat membuka dan menutup. Tapi bila benar terjadi. Inkaserata maka setelah beberapa saat akan timbul nekrosis tapi tidak demikiaan halnya. Lebih tepat bila di sebut dengan perolaps hemoroid.

HEMOROID EKSTERNA

Hemoroid eksrterna jarang sekali berdiri sendiri, biasanya perluasan hemoroid interna.
Tapi hemoroid eksterna dapat di klasifikasikan menjadi 2 yaitu :

• Akut
  Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya adalah hematom, walaupun disebut sebagai trombus eksterna akut.
  Tanda dan gejala yang sering timbul adalah:
• Sering rasa sakit dan nyeri
• Rasa gatal pada daerah hemorid

Kedua tanda dan gejala tersebut disebabkan karena ujung – ujung saraf pada kulit merupakan reseptor rasa sakit.

• Kronik
  Hemoroid eksterna kronik atau 'Skin Tag' terdiri atas satu lipatan atau lebih dari kulit anus yang berupa jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.
  4. Komplikasi

• Terjadinya perdarahan
  Pada derajat satu darah kelur menetes dan memancar.
• Terjadi trombosis
  Karena hemoroid keluar sehinga lama - lama darah akan membeku dan terjadi trombosis.
• Peradangan
  Kalau terjadi lecet karena tekanan vena hemoroid dapat terjadi infeksi dan meradang karena disana banyak kotoran yang ada kuman – kumannya.
  5. Penatalaksanaan Medis

• Operasi herniadektomy
• Non operatif
• Untuk derajat I dan II

Diet tinggi serat untuk melancarkan BAB.

• Obat – obat suposituria untuk membantu pengeluaran BAB dan untuk melunakan feces.
• Anti biotik bila terjadi infeksi.
• Ijeksi skloretika ( Dilakukan antara mokosa dan varises dengan harapan timbul fibrosis dan hemoroid lalu mengecil ).
• ' RubberBand Ligation ' yaitu mengikat hemoroid dengan karet elastis kira – kira I minggu, diharapkan terjadi nekrosis.
• Untuk derajat III dan IV
  Dapat dilakuakan
• Pembedahan
• Dapat dilakukan pengikatan atau ligation
• Dapat dilakukan rendam duduk
• Dengan jalan suntikan'Sklerotika' ujntuk mengontrol pendarahan dan kolaps (keluar) hemoroid interna yang kecil sampai sedang

B. Asuhan Keperawatan Hemoroid

PENGKAJIAN

• Identitas pasien
• Keluhan utama
  Pasien datang dengan keluhan perdarahan terus menerus saat BAB. Ada benjolan pada anus atau nyeri pada saat defikasi.
• Riwayat penyakit
• Riwayat penyakit sekarang
  Pasien di temukan pada beberapa minggu hanya ada benjolan yang keluar dan beberapa hari setelah BAB ada darah yang keluar menetes.
• Riwayat penyakit dahulu
  Apakah pernah menderita penyakit hemoroid sebelumnya, sembuh / terulang kembali. Pada pasien dengan hemoroid bila tidak di lakukan pembedahan akan kembali RPD, bisa juga di hubungkan dengan penyakit lain seperti sirosis hepatis.
• Riwayat penyakit keluarga
  Apakah ada anggota keluaga yang menderita penyakit tersebut
• Riwayat social
• Perlu ditanya penyakit yang bersangkutan.

PEMERIKSAAN FISIK
Pasien di baringkan dengan posisi menungging dengan kedua kaki di tekuk dan menempel pada tempat tidur.

• Insfeksi
• Pada insfeksi lihat apakah ada benjolan sekitar anus
• Apakah ada benjolan tersebut terlihat pada saat prolapsi.
• Bagaiman warnaya , apakah kebiruaan, kemerahan, kehitaman.
• Apakah benjolan tersebut terletak di luar ( Internal / Eksternal ).
• Palapasi
  Dapat dilakuakan dengan menggunakan sarung tangan + vaselin dengan melakuakn rektal tucher, dengan memasukan satu jari kedalam anus. Apakah ada benjolan tersebut lembek, lihat apakah ada perdarahan.
  DIAGNOSA KEPERAWATAN
  
  PRE OPERATIF

• Resiko kekurangan nutrisi (defisiensi zat ) berhubungan dengan pecahnya vena plexus hemmoroidalis ditandai dengan perdarahan yang terus - menerus waktu BAB.
  TUJUAN :
  Terpenuhinyan kebutuhan nutrisi ditandai dengan tidak terdapat anemis, perdarahan terhenti dan BB tidak turun.
  
  INTERVENSI
• Observasi tanda-tanda anemis
  Rasionalisasi : Tanda – tanda anemis diduga adanya kekurangan zat besi (Hb turun)
• Diet rendah sisa atau serat selama terjadinya perdarahan
  Rasionalisasi : Dapat mengurangi perangsangan pada daerah anus sehingga tidak terjadi perdarahan.
• Berikan penjelasan tentang pentingnya diet kesembuhan penyakitnya.
  Rasionalisasi : Pendidikan tentang diet, membantu keikut sertaan pasien dalam meningkatkan keadaan penyakitnya.
• Beri kompers es pada daerah terjadinya perdarahan
  Rasionalisasi : Pasien dengan pecahnya vena plexus hemoriodalis perlu obat yang dapat membantu pencegahan terhadap perdarahan yang mememrlukan penilaian terhadap respon secara periodik.
• Beri obat atau terapi sesuai dengan pesanan dokter
  Rasionalisasi : Pasien dengan pecahnya vena flexus hemmoroidalis perlu obat yang dapat membantu pencegahan terhadap perdarahan yang memerlukan penilayan terhadap respon obat tersebut secara periodik.
• Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya massa anal atau anus, yang ditandai benjolan didaerah anus, terasa nyeri dan gatal pada daerah anus
  
  TUJUAN :
  Terpenuhinya rasa nyaman dengan kriteria nyeri berkurang rasa gatal berkurang massa mengecil.
  
  INTERVENSI :
• Berikan randam duduk
  Rasionalisasi : Menurunkan ketidak nyamanan lokal, menurunkan edema dan meningkatkan penyembuhan.
• Berikan pelicin pada saat mau BAB
  Rasionalisasi : Membantu dalam melancarkan defikasi sehingga tidak perlu mengedan.
• Beri diet randah sisa
  Rasionalisasi : Mengurangi rangsangan anus dan melemahkan feses.

• Anjurkan pasien agar jangan bannyak berdiri atau duduk ( harus dalam keadaan seimbang).
  Rasionalisasi : Gaya gravitasi akan mempengaruhi timbulnya hemoroid dan duduk dapat meningkatkan tekanan intra abdomen.
• Observasi keluhan pasien
  Rasionalisasi : Membantu mengevaluasi derajat ketidak nyamanan dan ketidak efektifan tindakan atau menyatakan terjadinya komplikasi.
• Berikan penjelasan tentang timbulnya rasa nyeri dan jelaskan dengan singkat
  Rasionalisasi : Pendidikan tentang hal tersebut membantu dalam keikut sertaan pasien untk mencegah / mengurangi rasa nyeri.
• Beri pasien suppositoria
  Rasionalisasi : Dapat melunakan feces dan dapat mengurangi pasien agar tidak mengejan saat defikasi.
• Personal hygene pada anus kurang berhubungan dengan massa yang keluar pada daerah eksternal.
  
  TUJUAN :
  Terjaga kebersihan anus dengan kriteria tidak terjadi infeksi tidak terjadi gatal - gatal.
  
  INTERVENSI :
• Berikan sit bath dengan larutan permagan 1 / 1000 % pada pagi dan sore hari. Lakukan digital ( masukan prolaps dalam tempat semula setelah di bersihkan )
  Rasionalisasi : Meningkatkan kebersihan dan memudahkan terjadinya penyembuhan prolaps
• Obserpasi keluhan dan adanya tanda- tanda perdarahan anus
  Rasionalisasi : Peradangan pada anus menandakan adanya suatu infeksi pada anus
• Beri penjelasan cara membersihkan anus dan menjaga kebersihanya
  Rasionalisasi : Pengetahuan tentang cara membersihkan anus membantu keikutsertaan pasien dalam mempercepat kesembuhanya.

POST OPERATIF

• Gangguan rasa nyaman (Nyeri) pada luka operasi berhubungan dengan adanya jahitan pada luka operasi dan terpasangnya cerobong angin.
  
  TUJUAN :
  Terpenuhinya rasa nyaman dengan kriteria tidak terdapat rasa nyeri, dan pasien dapat melakukan aktivitasd ringan.
  
  INTERVENSI :
• Beri posisi tidur yang menyenangkan pasien.
  Rasionalisasi : Dapat menurunkan tegangan abdomen dan meningkatkan rasa kontrol.

• ganti balutan setiap pagi sesuai tehnik aseptik
  Rasionalisasi : Melindungi pasien dari kontaminasi silang selama penggantian balutan. Balutan basah bertindak sebagai penyerap kontaminasi eksternal dan menimbulkan rasa tidak nyaman.
• Latihan jalan sedini mungkin
  Rasionalisasi : Dapat menurunkan masalah yang terjadi karena imobilisasi.
• Observasi daerah rektal apakah ada perdarahan
  Rasionalisasi : Perdarahan pada jaringan, imflamasi lokal atau terjadinya infeksi dapat meningkatkan rasa nyeri.
• Cerobong anus dilepaskan sesuai advice dokter (pesanan)
  Rasionalisasi : Meningkatkan fungsi fisiologis anus dan memberikan rasa nyaman pada daerah anus pasien karena tidak ada sumbatan
• Berikan penjelasan tentang tujuan pemasangan cerobong anus (guna cerobong anus untuk mengalirkan sisa-sisa perdarahan yang terjadi didalam agar bisa keluar).
  Rasionalisasi : Pengetahuan tentang manfaat cerobong anus dapat membuat pasien paham guna cerobong anus untuk kesembuhan lukanya.
• Resikol terjadinya infeksi pada luka berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat.
  
  TUJUAN :
  Tidak terjadinya dengan kriteria tidak terdapat tanda-tanda radang luka mengering
  
  INTERVENSI :
• Observasi tanda vital tiap 4 jam
  Rasionalisasi : Respon autonomik meliputi TD, respirasi, nadi yang berhubungan denagan keluhan / penghilang nyeri . Abnormalitas tanda vital perlu di observasi secara lanjut.
• Obserpasi balutan setiap 2 – 4 jam, periksa terhadap perdarahan dan bau.
  Rasionalisasi : Deteksi dini terjadinya proses infeksi dan / pengawasan penyembuhan luka oprasi yang ada sebelumnya.
• Ganti balutan dengan teknik aseptik
  Rasionalisasi : Mencegah meluas dan membatasi penyebaran luas infeksi atau kontaminasi silang.
• Bersihkan area perianal setelah setiap depfikasi
  Rasionalisasi : Untuk mengurangi / mencegah kontaminasi daerah luka
• Berikan diet rendah serat/ sisa dan minum yang cukup
  Rasionalisasi : Dapat mengurangi ransangan pada anus dan mencegah mengedan pada waktu defikasi.
• Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang perawatan dirumah.
  
  TUJUAN :
  Pasien dapat menyatakan atau mengerti tentang perawatan dirumah.
  
  INTERVENSI :
• Diskusikan pentingnya penatalaksanaan diet rendah sisa.
  Rasionalisasi: Pengetahuan tentang diet berguna untuk melibatkan pasien dalam merencanakan diet dirumah yang sesuai dengan yang dianjurkan oleh ahli gizi.

• Demontrasikan perawatan area anal dan minta pasien menguilanginya
  Rasionalisasi: Pemahaman akan meningkatkan kerja sama pasien dalam program terapi, meningkatkan penyembuhan dan proses perbaikan terhadap penyakitnya.
• Berikan rendam duduk sesuai pesanan
  Rasiopnalisasi: Meningkatkan kebersihan dan kenyaman pada daerah anus (luka atau polaps).
• Bersihakan area anus dengan baik dan keringkan seluruhnya setelah defekasi.
  Rasionalisasi: Melindungi area anus terhadap kontaminasi kuman-kuman yang berasal dari sisa defekasi agar tidak terjadi infeksi.
• Berikan balutan
  Rasionalisasi : Melindungi daerah luka dari kontaminasi luar.
• Diskusikan gejala infeksi luka untuk dilaporkan kedokter.
  Rasionalisasi : Pengenalan dini dari gejala infeksi dan intervensi segera dapat mencegah progresi situasi serius.
• Diskusikan mempertahankan difekasi lunak dengan menggunakan pelunak feces dan makanan laksatif alami.
  Rasionalisai : Mencegah mengejan saat difekasi dan melunakkan feces.
• Jelaskan pentingnya menghindari mengangkat benda berat dan mengejan.
  Rasionalisasi : Menurunkan tekanan intra abdominal yang tidak perlu dan tegangan otot.

DAFTAR PUSTAKA

1. Dr. M.T. Dardjat, 1987. Kumpulan Kuliah ilmu Bedah Khusus. Penerbit Aksara Medisina, Salemba Jakarta.
2. Syvia Anderson Price, 1991. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penerbit buku Kedokteran EGC, Jakarta.
3. Susan Martin Tucker, 1998. Standar Perawatan Pasien, Edisi V Vol 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
4. Dr. Sumitro Arkanda, 1987. Ringkasan Ilmu Bedah, Penerbit Bina Aksara.
5. Purnawan Junadi, 1982. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Kedua, Penerbit Media Aesculavius, Jakarta.
6. Doenges Moorhouse Geissle, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Ed. 3 Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakart

. Patofisiologi
Hemorrhoid interna:
Sumbatan aliran darah system porta menyebabkan timbulnya hipertensi portal dan terbentuk kolateral pada vena hemorroidalis superior dan medius.
Hemorrid eksterna:
Robeknya vena hemorroidalis inferior membentukhematoma di kulit yang berwarna kebiruan, kenyal-keras,dan nyeri.

E. Manifestasi klinis
Hemorrhoid menyebabkan rasa gatal dan nyeri, dan sering menyebabkan perdarahan berwarna merah terang pada saat defekasi. Hemorroid eksterna dihubungkan dengan nyeri hebat akibat inflamasi dan edema yang disebabkan oleh trombosis. Trombosis adalah pembekuan darah dalam hemorroid. Ini dapat menimbulkan iskemia pada area tersebut dan nekrosis. Hemorroid internal tidak selalu menimbulkan nyeri sampai hemorroid ini membesar dan menimbulkan perdarahan atau prolaps.

Tanda dan gejala:
1. Bab berdarah, biasanya berupa darah segar yang menetes pada akhir defekasi
2. Prolaps:
- Grade I : prolaps (-), perdarahan (+)
- Grade II : prolaps (+), masuk spontan
- Grade III : prolaps (+), masuk dengan manipul
- Grade IV : prolaps (+), inkarserata
3. BAB berlendir, timbul karena iritasi mukosa rectum.
4. pruritus ani sampai dermatitis, proctitis
5. Nyeri

F. Penatalaksanaan
Hemorroid interna diterapi sesuai dengan gradenya. Tetapi hemorroid eksterna selalu dengan operasi. Konservatif indikasi untuk grade 1-2, < 6 jam, belum terbentuk trombus. Operatif indikasi untuk grade 3-4, perdarahan dan nyeri.
 Gejala hemorroid dan ketidaknyamanan dapat dihilangkan dengan:§
- Higiene personal yang baik dan menghindari mengejan berlebihan selama defekasi.
- Diet tinggi serat yang mengandung buah dan sekam, bila gagal dibantu dengan menggunakan laksatif yang berfungsi mengabsorbsi air saat melewati usus.
- Tindakan untuk mengurangi pembesaran dengan cara: rendam duduk dengan salep, supositoria yang mengandung anestesi, astringen (witch hazel) dan tirah baring.
 Beberapa tindakan nonoperatif untuk hemorroid:§
- Foto koagulasi infra merah, diatermi bipolar, terapi laser adalah tehnik terbaru untuk melekatkan mukosa ke otot yang mendasarinya
- Injeksi larutan sklerosan efektif untuk hemorrhoid yang berukuran kecil.
 Tindakan bedah konservatif hemorrhoid internal§
Adalah prosedur ligasi pita karet. Hemorrhoid dilihat melalui anosop, dan bagian proksimal diatas garis mukokutan dipegang dengan alat. Pita karet kecil kemudian diselipkan diatas hemorrhoid. Bagian distal jaringan pada pita karet menjadi nekrotik setelah beberapa hari danm dilepas. Terjadi fibrosis yang mengakibatkan mukosa anal bawah turun dan melekat pada otot dasar. Meskipun tindakan ini memuaskan beberapa pasien, namun pasien lain merasakan tindakan ini menyebabkan nyeri dan mengakibatkan hemorroid sekunder dan infeksi perianal.
 Hemoroidektomi kriosirurgi§
Adalah metode untuk menghambat hemorroid dengan cara membekukan jaringan hemorroid selama waktu tertentu sampai timbul nekrosis. Meskipun hal ini kurang menimbulkan nyeri, prosedur ini tidak digunakan dengan luas karena menyebabkan keluarnya rabas yang berbau angat menyengat dan luka yang ditimbulkan lama sembuh.
 Laser Nd: YAG§
Digunakan dalam mengeksisi hemorroid eksternal. Tindakan ini cepat dan kurang menimbulkan nyeri. Hemoragi dan abses jarang menjadi komplikasi pada periode paska operatif.
 Metode pengobatan hemorroid tidak efektif untuk vena trombosis luas, yang harus diatasi dengan bedah lebih luas.§
§ Hemorroidektomi atau eksisi bedah, dapat dilakukan untuk mengangkat semua jaringan sisa yang terlibat dalam proses ini. Selma pembedahan, sfingter rektal biasanya didilatasi secara digital dan hemorroid diangkat dengan klem dan kauter atau dengan ligasi dan kemudian dieksisi. Setelah prosedur operasi selesai, selang kecil dimaukkan melalui sfingter untuk memungkinkan keluarnya flatus dan darah; penempatan Gelfoan atau kasa Oxigel dapat diberikan diatas luka kanal

G. Pemeriksaan penunjang:
 Anoskopi§
 Pemeriksaan feses: untuk mengetahui occult-bleding§

H. Komplikasi
1. Anemia, jarang terjadi
2. trombosis akut pada prolaps hemorroid
I. Prognosa
Hemorroidektomi tampaknya lebih efektif danpermanen, tetapi mempunyai kerugian kompliksi post operasi.

Patofisiologi
Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis. Beberapa faktor etiologi telah diajukan, termasuk konstipasi atau diare, sering mengejan, kongesti pelvis pada kehamilan, pembesaran prostat, fibroma uteri, dan tumor rectum. Penyakit hati kronik yang disertai hipertensi portal sering mengakibatkan hemoroid karena vena hemoroidalis superior mengalirkan darah ke dalam sistem portal. Selain itu sistem portal tidak mempunyai katup sehingga mudah terjadi aliran balik .