ASKEP LUKA BAKAR

LUKA BAKAR

I.             Definisi

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (frost-bite) (FKUI, 2000).

II.          Insidensi

Angka morbiditas dan mortalitas tinggi, rata-rata masa rawat 40-148 hari dan mortalitas sekitar 40%. Di USA sekitar 12.00 mati pertahun, jutaan merasakan nyeri, penderitaan dan kecacatan.

III.       Prognosis

Prognosis dari harapan meninggal menjadi harapan hidup. Duapuluh tahun yang lalu, orang dewasa yang mengalami 50% luka bakar mempunyai kesempatan untuk bertahan hidup kurang dari 50%. Pada saat ini orang dewasa dengan luka bakar seluas 75% mempunyai kesempatan untuk hidup 50% dan ini bukan hal yang luar biasa jika pasien mendapatkan perawatan yang serius di unit perawatan khusus luka bakar. (Effendi, 1999).

Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dan luasnya permukaan luka bakar dan penanganan sejak awal hingga penyembuhan. Selain itu faktor letak daerah yang terbakat, usia dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan kecepatan penyembuhan. Luka bakar pada daerah perineum, ketiak, leher untuk tangan sulit dalam perawatannya, antara lain karena mudah mengalami kontraktur. (FKUI, 2000).

IV.        Klasifikasi Luka Bakar

1.      Berdasarkan kedalaman

a.       Derajat I (luka bakar superfisial)

Kerusakan epidermis, kulit kering, hiperemia, tanpa bullae, sembuh spontan tanpa jaringan parut dalam waktu 5-10 hari.

b.      Derajat II (luka bakar dermis)

Kerusakan epidermis, sebagian dermis (ada elemen epitel yang tersisa seperti sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat dan folikel rambut). Sehingga dapat sembuh spontan dalam waktu 10-21 hari.

Terdapatnya kerusakan kapiler dan ujung saraf di dermis, luka derajat I tampak lebih pucat dan lebih nyeri dibandingkan luka bakar superfisial, karena adanya iritasi ujung saraf sensorik. Bullae yang berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas dindingnya meninggi. Luka bakar derajat II dibedakan menjadi 2, yaitu:

1)      Derajat II dangkal

Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam 10-14 hari, terdapat jaringan parut minimal.

2)      Derajat II dalam

Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. Bila kerusakan lebih dalam mengenai dermis, subyektif dirasakan nyeri, penyembuhan tergantung dari dermis yang memiliki kemampuan reproduksi sel-sel kulit (biji epitel, stravum gerninativum, kelenjar keringat dan sebasea, dsb).

Penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari 1 bulan (FKUI, 2000). Jika luka bakar derjat II mengalami infeksi, gangguan suplai darah, maka luka bisa berkembang menjadi luka bakar ketebalan penuh (derjat III). Penyembuhan berkepanjangan membentuk jaringan hipertropik dan terjadi kontraktur (Effendi, 1999).

3)      Derajat III (luka bakar ketebalan penuh)

Kerusakan seluruh dermis dan lapisan lebih dalam. Karena tidak ada elemen epitel yang hidup, maka untuk penyembuhan perlu dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein terjadi memberikan gambaran luka bakar berwarna keputihan, tidak ada bullae dan tidak nyeri karena semua reseptor sensoris telah mengalami kerusakan total. (FKUI, 2000).

2.      Berdasarkan tingkat keparahan

a.       Berat/kritis bila:

-         Derajat II dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa atau 20% LPTT pada anak-anak.

-         Derajat III 10% LPTT atau lebih.

-         Terdapat luka bekas pada tangan, wajah, mata, telinga, kaki dan perineum.

-         Cedera listrik.

-         Luka bakar disertai trauma jalan nafas atau jaringan lunak luas atau fraktur.

b.      Sedang

-         Derajat II 15%-25% LPTT pada orang dewasa, 10%-20% LPTT pada anak.

-         Derajat III <10% LPTT, kecuali muka, kaki dan tangan).

c.       Ringan

-         Derajat II < 15% LPTT pada orang dewasa, < 10% LPTT pada anak.

-         Derajat III < 2% LPTT

V.           Faktor yang mempengaruhi keparahan cedera

1.      Kedalaman luka bakar

Dibagi dalam dalam 3 zona:

a.       Zona koagulasi (dalam)

-         Zona terdalam, kematian seluler, paling banyak kerusakan

b.      Zona statis (pertengahan)

-         Gangguan vaskularisasi, inflamasi dan cedera jaringan.

c.       Zona hiperemia (tertular)

-         Berhubungan dengan luka bakar derajat I, sembuh dalam seminggu. (Burgess, 1991)

2.      Keparahan luka bakar

-         Mayor (berat)

-         Sedang

-         Minor (ringan)

3.      Lokasi luka bakar

-         Bisa terjadi komplikasi pulmonal bila mengenai: Kepala, leher dan dada

-         Luka bakar mengenai wajah sering menyebabkan abrasi kornea. Pada telinga menyebabkan mudah terserang kondritis aurikuler dan rentan terhadap injeksi serta kehilangan jaringan lebih lanjut.

-         Luka bakar pada tangan dan persendian perlu terapi fisik dan ekupasi yang lama, berdampak kehilangan waktu bekerja /kecacatan fisik menetap serta kehilangan pekerjaan.

-         Pada perineal menyebabkan rentan infeksi akibat autokontaminasi oleh urine dan feses.

-         Pada sirkumferensial ekstremitas menyebabkan penebalan vaskuler dan gangguan vaskuler distal.

-         Pada sirkumferensial toraks menyebabkan inadekuat ekspansi dinding dada dan insufisiensi pulmonal.

4.      Agen penyebab luka bakar

a.       Trauma inhalasi dibagi dalam 3 kategori (Meyer dan Salber):

1)      Trauma panas pada saluran nafas

-          Wajah, bibir, rambut hidung dan leher.

-          Sulit bicara, menekan, dispnea, stridor karena adanya oedema pada saluran nafas atas yang menyebabkan obstruksi jalan nafas.

-          Jika terjadi obstruksi jalan nafas harus dilakukan intubasi/trakeostomi.

-          Jika terjadi obstruksi jalan nafas harus dilakukan intubasi/trakeostomi, pengeluaran sekret, analisa gas darah, bronkheskopi dan laringoskopi untuk penegakan diagnosa pasti trauma inhalasi.

2)      Trauma kimia pada saluran nafas dan parenkim paru.

3)      Keracunan kimia sistemik

-         Keracunan kimia karbon monoksida (CO₂) sering terjadi dalam ruangan tertutup. CO mengikat Hb lebih cepat dari O₂ sehingga mengakibatkan hipoksia cepat pada otak: perlu terapi O₂ 100%, pantau ketat gangguan oksigenasi (agitasi, takipnea, stupor, sianosis dan monitor kadar karboksi-hemoglobin).

5.      Ukuran Luka Bakar

a.       Rule of nine dari wallace, yaitu:

-         Kepala dan leher : 9%

-         Ekstremitas atas : 2 x 9% (kiri dan kanan)

-         Paha dan betis kaki : 4 x 9% (kiri dan kanan)

-         Dada, perut, punggung, pantat: 4 x 9%

-         Perineum dan genetalia: 1%

b.      Rumus lund dan browder

Area	Umur
	10 th	15 th	Dewasa
A : ½ bagian kepala B : ½ bagian tungkai atas C : ½ bagian tungkai bawah	5 ½ 4 ½ 3	4 ½ 4 ½ 3 ½	3 ½ 4 ½ 3 ½

6.      Usia korban luka bakar

Angka kematian tinggi pada usia < 4 th (terutama 0-1 tahun) dan > 65 tahun

VI.        Patofisiologi

VII.     Penatalaksanaan

1.      Penanganan awal di tempat kejadian

a.       Jauhkan korban dari sumber api, jangan biarkan berlari dan anjurkan korban berguling-guling atau bungkus dengan kain basah.

b.      Tempatkan di ruang yang cukup ventilasinya.

c.       Buka pakaian dan perhiasan.

d.      Kaji kelancaran jalan nafas dan beri life support, serta O₂ bila perlu.

e.       Lakukan pendinginan dalam air bersih S: 20ºC selama 15-20 menit.

f.        Penyebab luka bakar zat kimia siram korban dengan air sebanyak-banyaknya.

g.       Kaji kesadaran, KU, luas dan kedalaman luka bakar serta cedera lain.

h.       Tutup dengan kain bersih dan bawa ke rumah sakit.

2.      Penanganan di IRD/UGD

a.       Penilaian KU – Airway, breathing, circulation (ABC).

b.      Penilaian luas dan kedalaman luka bakar.

c.       Kaji adanya kesulitan menelan/bicara.

d.      Kaji adanya oedema saluran pernafasan.

e.       Kaji faktor yang memperberat luka bakar (fraktur, riwayat penyakit, penyebab luka bakar listrik).

f.        Pasang IV line jika > 20% LPTT derajat II/III kolaborasi CVP.

g.       Pasang kateter urine.

h.       Pasang NGT bila perlu.

i.         Beri terapi cairan IV (Kolaborasi) biasanya formula parkland : RL 4 ml/kgBB/%LB pada 24 jam I :

·        8 jam I : ½ kebutuhan cairan

·        8 jam II : ¼ kebutuhan cairan

·        8 jam III : sisanya

j.        Beri terapi O₂ (kolaborasi) nebulasi dengan obat bronkodilator (ventolin) pada trauma inhalasi.

k.      Periksa laboratorium

-         Hb, Ht, trombosit

-         Protein total (albumin dan globulin)

-         Ureum dan kreatinin

-         Elektrolit

-         Gula darah

-         ABG (k/p tiap 12 jam atau minimal tiap hari)

-         Karboksihaemoglobin

-         LFT

l.         Berikan suntikan ATS 3000 unit pada dewasa dan separuhnya pada anak-anak.

m.     Perawatan luka :

-         Cuci luka dengan cairan savlon 1% (saulon : nasi : 1:100)

-         Biarkan bullae (lepuh) utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada persendian).

-         Selimuti dengan selimut steril.

n.       Pemberian obat-obatan (kolaborasi)

-         Antasida H₂ antagonis

-         Roborantia (vit C, vit A)

-         Analgetik

-         Antibiotik topikal pasca pencucian luka, bentuk krim lebih efektif (silver nitrate 0,5%, meferide acitate 10%, silver sulfadiazin 1% (SSD), gentamicin sulfat).

o.      Mobilisasi secara dini (ROM).

p.      Pengaturan posisi.

3.      Penanganan di unit perawatan luka bakar

a.       Perawatan luka bakar

b.      Pengaturan posisi

c.       Pemenuhan nutrisi

d.      Pencegahan komplikasi

e.       Rehabilitasi

VIII.  Diagnosa Keperawatan

1.      Defisit volume cairan

2.      Gangguan pertukaran gas

3.      Inefektif bersihan jalan nafas.

4.      Perubahan perfusi jaringan perifer

5.      Hipotermia

6.      Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.

7.      Nyeri

8.      Resti terjadi infeksi

9.      Gangguan mobilitas fisik

10.  Resiko terhadap gangguan konsep diri.

11.  Resiko terhadap inefektif koping keluarga

IX.        Intervensi Keperawatan

1.      Defisit volume cairan berhubungan dengan kebocoran kapiler dan perpindahan cairan dari intravaskuler ke interdistal.

Tujuan : pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital adekuat.

Kriteria hasil :

a.       Tanda-tanda vital dbn : T : 100-140/70-90 mmHg, N : 70-100 x/I, RR : 12-18 x/i , S : 36-37ºC.

b.      Tidak ada sianosis

c.       Pasien tenang, tidak gelisah.

d.      Produksi urine > 30 cc/mnt

e.       Hematokrit : 37-43 %.

Intervensi keperawatan :

a.       Observasi TTV setiap 2 jam, termasuk CVP, output urine.

b.      Dapatkan BB saat pasien masuk, timbang pasien setiap hari.

c.       Observasi dan catat intake dan output cairan.

d.      Berikan cairan IV dan elektrolit dengan kolaborasi dokter.

e.       Observasi hasil pemeriksaan elektrolit serum dan hematokrit.

Evaluasi :

Dengan resusitasi cairan yang adekuat, keseimbangan cairan diperkirakan tercapai dalam 24-36 jam.

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan CO, asap, panas yang mengakibatkan kerusakan pada paru-paru.

Tujuan : Pemeliharaan oksigenasi jaringan adekuat.

Kriteria hasil:

a.       RR : 12-18 x/mnt

b.      Hasil ABG (N)

c.       Tidak terjadi sianosis

Intervensi :

a.       Kaji tanda distres pernafasan, bunyi, frekuensi, irama dan kedalaman nafas, pantau tanda hipoksemia.

b.      Pantau ABG, kadar karboksihaemoglobin, oksimetri nadi.

c.       Berikan O₂ sesuai terapi dokter.

d.      Baringkan pasien dengan posisi semifowler bila mungkin.

e.       Siapkan diri untuk membantu ETT dan ventilasi mekanik.

Evaluasi:

Masalah pertukaran gas dapat diatasi dalam beberapa hari. Jika pasien mengalami penyakit pernafasan perlu waktu > lama lagi.

3.      Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan oedema trakeal, pelepasan (rontok) epidermal jalan nafas dan depresi siliaris pulmonal akibat cedera inhalasi.

Tujuan : Mempertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihan jalan nafas adekuat.

Kriteria hasil :

a.       RR : 12-18 x/mnt

b.      Jalan nafas paten dengan adanye cedera.

Intervensi:

a.       Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan mengatur pasien yang tepat, pengisapan sekresi. Observasi TTV terutama RR.

b.      Berikan O₂ dengan huminifier.

c.       Ajarkan pasien untuk berbalik, batuk efektif dan nafas dalam; gunakan spirometer intensif dan suction k/p.

d.      Cek ABG dan saturasi O₂.

e.       Lakukan nebulisasi.

f.        Siapkan pasien untuk trakeostomi (kolaborasi).

Evaluasi :

Jalan nafas efektif, bunyi nafas bersih, sekresi pulmonal putih s/p jernih, mobilisasi sekresi pulmonal efektif.

Intervensi:

a.       Kaji respon pasien terhadap nyeri saat perawatan luka, terapi fisik dan saat istirahat, gunakan skala nyeri. R/ mengetahui tingkat nyeri sehingga intervensi yang diberikan tepat.

b.      Berikan obat sebelum melakukan prosedur rawat luka yang menyakitkan: 45 menit untuk obat oral; 5-10 mnt IV, jangan berikan obat IM pada luka bakar mayor selama fase resusitatif.

c.       Jelaskan semua prosedur pada pasien, ajak berkomunikasi saat memberikan perawatan luka.

d.      Ajarkan teknik relaksasi.

e.       Observasi respon pasien terhadap terapi farmakologis dan non farmakologis.

f.        Gunakan teknik distraksi.

Evaluasi :

Tingkat nyeri diperkirakan menurun sejalan dengan penyembuhan luka. Penggunaan obat pereda nyeri mungkin diperlukan selama beberapa minggu/bulan.

8.   Resti terjadi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit, kerusakan repon imun.

Tujuan : Luka pasien tidak terinfeksi oleh mikroba, dengan kultur luka kuantitatif deorganisme, suhu tubuh 36-37ºC, tidak ada oedema, kemerahan, purulen.

Kriteria-hasil :

c.       Infeksi dapat terkontrol (kalor (-), rubor (-), dolor (-), pus (-)).

d.      Leukosit : 5000-10.000 ul, jumlah mikroorganisme < 100.000/gr jaringan.

e.       Suhu 36-37ºC.

Intervensi :

a.       Terapkan teknik asepsis pada semua aspek perawatan pasien. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan, ganti sarung tangan untuk merawat luka pasien lain.

b.      Kaji tanda-tanda klinis infeksi : perubahan warna luka/drainase, bau penyembuhan lama, perubahan TTV.

c.       Bersihkan, bersihkan luka, gunting/cukur disekitar batas luka, sebelum mengoleskan krim topikal.

d.      Pertahankan lingkungan yang bersih.

1)      Tempatkan pasien pada daerah yang tidak banyak orang lewat.

4.      Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan luka bakar sirkumferensial yang menyebabkan kontriksi.

Tujuan : Perfusi jaringan perifer adekuat.

Kriteria hasil:

a.       Perfusi jaringan adekuat, kapilari refil < 2 detik, teraba hangat (kulit).

b.      Tidak terjadi sianosis pada daerah distal.

c.       Sirkulasi perifer adekuat setelah tindakan eskarotomi.

Intervensi:

a.       Lepaskan semua perhiasan dan pakaian pasien yang ketat.

b.      Kaji kedalaman LB adan adanya sirkumferensial serta lokasi LB.

c.       Kaji pengisian kapiler dari kulit yang tidak terjadi LB pada ekstremitas yang terkena LB.

d.      Kaji tingkat nyeri saat melakukan ROM aktif.

e.       Tinggikan lengan yang terkena diatas posisi jantung.

f.        Ajarkan dan motivasi untuk ROM aktif.

g.       Siapkan klien untuk eskarotomi k/p perawatan pasca eskarotomi: kecukupan sirkulsi, cek nadi, warna kulit dan sensasi ekstremitas yang terkana.

h.       Atasi perdarahan pasca eskarotomi dan rawat lukanya.

Evaluasi:

Perfusi jaringan harus sudah adekuat dalam 21-48 jam saat perpindahan cairan telah stabil.

5.      Hipotermia berhubungan dengan kerusakan jaringan epitel dan fluktuasi suhu udara sekitar.

Kriteria hasil:

a.       Intake dan output cairan seimbang.

b.      S : 36-37ºC.

Intervensi:

a.       Observasi suhu rectal setiap jam selama fase resositatif dan pasca operasi.

b.      Batasi bagian tubuh yang terbuka selama perawatan luka dan lakukan perawatan luka dengan cepat.

c.       Batasi pengobatan hidroterapi, maksimal 30 menit, gunakan air seusai dengan suhu tubuh untuk mandi.

d.      Gunakan selimut penghangat/lampu.

e.       Jaga suhu ruangan ttap hangat.

Evaluasi:

Resiko hipotermi tetap menjadi masalah selama masih terdapat 15-20% luka yang belum dilakukan tandur kulit.

6.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan peningkatan metabolik untuk penyembuhan luka.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi secara adekuat 85-90% BB sebelum mengalami luka bakar.

Kriteria hasil:

a.       Kebutuhan kalori dan protein terpenuhi.

b.      Pasien akan menghabiskan makanan sesuai program.

c.       Tonus otot baik.

Intervensi:

a.       Dapatkan BB sebelum mengalami luka bakar.

b.      Kaji kebiasaan/pola makan, makanan yang disukai, alergi dalam 72 jam penerimaan.

c.       Timbang BB setiap hari bila mungkin.

d.      Catat masukan kalori pasien.

e.       Lakukan oral hygiene setiap pergantian shift atau sebelum makan.

f.        Jadwalkan pengobatan yang tidak mengganggu pasien makan (bila mungkin).

g.       Berikan istirahat cukup sebelum makan jika pasien baru menjalani tindakan yang melelahkan dan menimbulkan rasa sakit.

h.       Anjurkan keluarga membawakan makanan dari rumah sesuai diet.

i.         Berikan suplemen bergizi diantara waktu makan, berikan umpan balik positif bila pasien menghabiskan makanannya.

j.        Berikan makanan melalui NGT, NPT (k/p).

Evaluasi :

Pasien tetap beresiko nutrisional sampai terjadi penyembuhan.

7.      Nyeri berhubungan dengan cedera luka bakar, iritasi ujung saraf, pengobatan dan anxietas.

Tujuan : Pasien akan lebih nyaman dengan mengungkapkan nyeri dan rasa tak nyamannya reda atau terkontrol.

Kriteria hasil:

a.       Pasien dapat mengontrol nyeri (skala nyeri menurun).

b.      Ekspresi wajah dan posisi tubuh rileks.

c.       N : 60-100 x/i, 12-18 x/i.

d.      Kaji tanda infeksi pada lokasi pemasangan kateter/IV line 2 hari sekali.

e.       Pertahankan personal hygiene.

Evaluasi:

Infeksi masih merupakan masalah aktif sepanjang pasien mempunyai jaringan terbuka/aliran invasif.

8.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan oedema, nyeri dan kontraktur sendi.

Tujuan : Pasien akan dapat melakukan kembali aktifitas fisik sesuai kemampuan.

Kriteria hasil:

a.       Pasien mampu melakukan ROM aktif pada bagian yang mengalami luka bakar sedini mungkin.

b.      Mobilitas pasien optimal.

c.       Tidak terdapat tanda-tanda kontraktur sendi.

Intervensi:

a.       Kaji ROM dan kekuatan otot pada area luka bakar yang beresiko kontraktur setiap hari/ k/p.

b.      Pertahankan area LB pada posisi fisiologik.

c.       Jelaskan maksud dan tujuan perubahan posisi, aktifitas pada pasien dan keluarga.

d.      Konsultasi ahli terapi okupasi dan fisioterapis untuk mendapatkan jadwal rehabilitatif individual.

e.       Motivasi pasien melakukan ROM aktif setiap 2-4 jam ketika pasien bangun, kecuali KI pada prosedur penanduran kulit yang baru.

f.        Gunakan verban elastik untuk mencegah kontraktur dan mengatasi hipertropi jaringan parut yang menghambat mobilitas.

Evaluasi:

Pasien diperkirakan mulai melakukan ambulasi dini dalam fase akut. ROM aktif sampai pasien mampu melakukan ADL mandiri dan ambulasi mandiri.

PENGKAJIAN DATA DASAR

A.     Identitas Klien

Nama                                 : Ny. Ng

Usia                                   : 21 th

Jenis kelamin                      : Perempuan

Alamat                               : Gubuk Klakah RT 4 RW 4 Poncokusumo Malang

No telp.                              : -

Status pernikahan               : Kawin

Agama                               : Islam

Suku                                  : Jawa

Pendidikan                         : SD

Pekerjaan                           : IRT

Dx Medis                           : Combustio grade II 90%

No RM                              : 403979

Tgl MRS                            : 23-02-2004 Pk. 16.30

Tgl Pengkajian                    : 25-02-2004

Sumber informasi                : Klien

Nama keluarga dekat          : Tn. Kusdi

Yang dapat dihubungi         :

Status                                 : Kawin

Alamat                               : Gubuk Klakah RT 4 RW 4 Poncokusumo Malang

No. Telp                            : -

Pendidikan                         : SD

Pekerjaan                           : Tani

B.     Status kesehatan saat ini

1.      Keluhan utama : nyeri (sangat panas) pada daerah yang terkena luka bakar (abdomen, tangan/punggung tangan kiri dan kedua paha).

2.      Lama keluhan :

Saejak terkena luka bakar tanggal 23-02-2004 pukul 13.30. sampai saat pengkajian tanggal 25-02-2004, panas terasa terus-menerus terutama saat dilakukan dan setelah perawatan luka.

3.      Kualitas keluhan

Klien mengatakan bila nyeri hebat badan terasa gemetar dan keringat dingin, skala nyeri 8-10 (berat).

4.      Faktor pencetus

Pada tanggal 23-02-2004 pukul 13.30 klien membawa botol berisi bensin dan terjatuh di dekat tungku sehingga botol pecah dan menyulut api di tungku dan membakar tubuh klien dan mengenai abdomen, punggung tangan kiri, kedua paha kiri-kanan.

5.      Faktor yang memperberat nyeri

Bila untuk bergerak, luka dirawat.

6.      Upaya yang telah dilakukan

Mencari bantuan ke Puskesmas kemudian dirujuk ke RSSA Malang.

7.      Diagnosa medis

Combustio grade II 30% pada saat MRS tanggal 23-02-2004 sampai saat pengkajian 25-02-2004.

C.     Riwayat kesehatan terdahulu

a.       Penyakit yang pernah dialami.

Kecelakaan (-), Operasi (-), Penyakit kronis (-), akut : Batuk pilek dan sembuh dengan beli obat di toko dan puskesmas, baru pertama MRS.

b.      Alergi

Saat klien kelas 3 SD pipinya digigit nyamuk dan digaruk sehingga gatal menyebar dan memerah, kemudian berobat ke puskesmas dan mendapatkan salep serta dapat sembuh.

c.       Imunisasi

Klien tidak tahu apakah waktu kecilnya mendapatkan imunisasi.

d.      Kebiasaan

Klien tidak punya kebiasaan merokok, alkohol, kopi hanya kadang-kadang kalau ingin saja.

e.       Obat-obatan yang digunakan

Tidak ada kebiasaan menggunakan obat-obatan, kalau tidak perlu.

f.        Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun (exhipertensi, DM) maupun menular (infeksi).

D.    Riwayat Lingkungan

Kebersihan menurut klien cukup, rumah tiap pagi dan sore dibersihkan sendiri, tidak kondisi yang beresiko kecelakaan (lantai tidak licin, tangga yang rusak) jauh dari polusi, ventilasi cukup dan pencahayaan cukup.

E.     Pola aktifias latihan

	Di rumah (skor)	Di RS (skor)
1.      Makan/minum 2.      Mandi 3.      Berpakaian/berdandan 4.      Toileting 5.      Mobilitas di TT 6.      Berpindah 7.      Berjalan 8.      Naik tangga	0 0 0 0 0 0 0 0	3 3 3 4 3 3 4 4

Tidak menggunakan alat bantu berjalan, terpasang infus di lengan kiri dan DC.

F.      Pola nutrisi metabolik

	Di rumah	Di RS
1.        Jenis diet/makanan 2.        Frekuensi/pola 3.        Porsi yang dihabiskan 4.        Komposisi menu 5.        Pantangan 6.        Nafsu makan 7.        Fluktuasi BB 6 bulan terakhir 8.        Sukar menelan padat/cair 9.        Pemakaian gigi palsu 10.     Riwayat masalah penyembuhan luka	Bebas 3 x sehari 1 porsi Nasi, sayur, lauk Tidak ada Baik Tetap Tidak ada Tidak ada Tidak ada	NS TKTP II + CPTL 3 x sehari ¼ porsi karena mual nasi, sayur, lauk, susu Tidak ada menurun karena mual, muntah 2 x, 20 cc cairan Belum dapat dikaji Tidak ada Tidak ada Tidak ada

G.    Pola eliminasi

BAB :

	Di rumah	Di RS
1.      Frekuensi/pola 2.      Konsistensi 3.      Warna dan bau 4.      Kesulitan 5.      Upaya mengatasi	1 kali sehari lunak kuning, khas feces tidak ada -	2 hari (sejak MRS) belum - - - -

BAK :

	Di rumah	Di RS
1.      Frekuensi/pola 2.      Jumlah 3.      Warna 4.      Konsistensi 5.      Kesulitan 6.      Upaya yang dilakukan	5-6 x sehari 1000-1200 cc kuning jernih cair tidak ada tidak ada	Terpasang kateter Produksi urine : 500 cc/5 jam Warna kuning agak kemerahan. Agak pekat Tidak ada Tidak ada

H.    Pola tidur istirahat

Tidur malam:

	Di rumah	Di RS
1.      Lamanya 2.      jam 3.      Kenyamanan setelah tidur	8-9 jam 21.00-14.00 Nyaman	Waktu banyak untuk istirahat tidur tapi sering terbangun karena nyeri, pasien anak kalau menangis, ruangan terlalu dingin. Nyaman

Tidur siang:

	Di rumah	Di RS
1.      Lamanya 2.      Jam 3.      Kenyamanan setelah tidur	1 jam tapi jarang 13.00-14.00 Nyaman	Waktu banyak untuk tiduran dan sering terbangun karena nyeri, suara gaduh. Nyaman
Kebiasaan sebelum tidur	Menidurkan anak kemudian ikut tertidur	Tidak ada, klien bisa tidur sendiri (lupa)
Kesulitan	Tidak ada	Sulit tidur karena nyeri.

I.       Pola kebiasaan diri

Mandi:

	Di rumah	Di RS
1.       Frekuensi 2.       Penggunaan sabun	2 x sehari Ya	Belum mandi sejak MRS -

Keramas:

	Di rumah	Di RS
1.       Frekuensi 2.       Penggunaan sampo	2 x seminggu Ya	Belum sejak MRS -

Gosok gigi :

	Di rumah	Di RS
1.       Frekuensi 2.       Penggunaan odol	2 x sehari Ya	Belum sejak MRS -
Kesulitan	Tidak ada	Tidak bisa melakukan sendiri
Upaya yang dilakukan	-	Minta bantuan

J.      Pola toleransi koping stress

-          Pengamatan keputusan bila ada masalah ringan diatasi sendiri, bila ada masalah berat baru minta bantuan suami terutama masalah biaya perawatan dan sekolah anaknya.

-          Masalah utama terkait dengan perawatan di RS yaitu biaya perawatan, perawatan diri yang dilakukan apabila ada masalah yang berat mengungkapkan ke suami klien.

-          Harapan klien setelah menjalani perawatan ingin cepat sembuh dan pulang sehingga bia merawat anaknya.

-          Perubahan yang dirasa setelah sakit, klien tidak bisa melakukan aktifitas sehari-harinya dan merasa membebani keluarga.

K.    Pola peran hubungan

-          Peran dalam keluarga : sebagai ibu yang mengasuh anaknya.

-          Sistem pendukung yaitu suami, orang tua klien.

-          Kesulitan hubungan dalam keluarga tidak ada.

-          Masalah peran dalam keluarga selama dirawat di RS:

Klien mengatakan mengatakan sering teringat dan memikirkan keadaan anaknya di rumah lebih-lebih bila melihat pasien anak disebelahnya. Klien mengatakan anaknya baru satu berumur 4 tahun dan di rumah dirawat neneknya yang sebelumnya tidak pernah ditinggalkannya. Klien mengatakan tidak tahu keadaan anaknya sekarang. Klien dirumah tidak bekerja dan hanya mengasuh anaknya sejak klien punya anak. Sebelumnya klien pernah ikut bekerja memetik apel bila musim panen apel. Upaya mengatasi masalah dengan bertanya pada suaminya tentang keadaan anaknya.

L.     Pola komunikasi

Bicara : Normal, jelas, mampu mengerti pembicaraan orang lain, bahasa utama: jawa, bahasa daerah : jawa.

Tempat tinggal : Bersama orang tua.

Kehidupan keluarga : adat istiadat yang dianut : Jawa, pantangan ada dan agama tidak ada, penghasilan keluarga < Rp. 250.000 perbulan.

M.  Pola seksualitas

Selama sakit klien mengatakan belum memikirkan tentang seksualitas tetapi lebih terfokus terhadap proses penyembuhan lukanya.

N.    Pola nilai dan kepercayaan

-          Klien merasa bahwa tuhan, agama dan kepercayaan itu penting.

-          Kegiatan agama yang dilakukan di rumah yaitu sholat 5 waktu, kelompok yasinan di RT rutin tiap hari minggu.

-          Selama sakit klien belum melakukan sholat karena kondisi tidak memungkinkan (menurut klien), tetapi lebih banyak berdo’a dan berdzikir.

O.    Pemeriksaan fisik:

1.       Keadaan umum:

a.       Kesadaran : komposmentis

b.      Tanda tandan vital : T : 110/70 mmHg, N : 96 x/i, RR : 24 x/i, S : 36,5ºC

c.       TB : 155 cm, BB : 65 kg

2.       Kepala dan leher

a.       Kepala    : Bentuk oval, massa tidak ada, distribusi rambut merata, warna kulit kepala tidak pucat, agak kotor, ikal, panjang sebahu, terdapat sebagian rambut yang terbakar. Tidak ada keluhan pusing.

b.      Mata       :  Bentuk bulat simetris konjungtiva tidak anemis, pupil : reaksi terhadap cahaya (+), isokor (+), miosis (+), pin point (-), medriasis (-); tanda-tanda radang : Merah (-), nyeri (-), oedema (-), panas (-). Fungsi pengelihatan baik, tidak menggunakan alat bantu, tidak pernah melakukan periksa mata dan tidak pernah opreasi.

c.       Hidung    : Bentuk simetris, warna tidak pucat, pembengkakan tidak ada, nyeri tekan (-), perdarahan (-), sinus simetris, tidak ada riwayat alergi.

d.      Mulut & tenggorokan:

Warna bibir tidak ada cyanosis, mukosa basah, ulkus (-), perdarahan gusi (-), carries (-), warna tidak kemerahan, lesi (-), massa (-), kesulitan menelan (-), gigi kotor, tidak pernah periksa gigi.

e.       Leher      :  Kekakuan (-), nyeri (-), benjolan (-), keterbatasan gerak (-), vena jugularis tidak ada distensi, tidak membesar, tiroid, tidak ada pembesaran limfe, trakea simetris, tidak ada keluhan.

3.      Dada       : Bentuk normal, pergerakan dada simetris, nyeri tkan (-), massa (-), peradangan (-), taktil fremitus simetris, pola nafas reguler.

Jantung    :  Perkusi : Tidak ada pembesaran

                  Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan

Paru        : Perkusi : Suara sonor

                  Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan.

4.       Payudara & ketiak :

Benjolan (-), nyeri/nyeri tekan (-), bengkak (-), simetris (+).

5.       Abdomen:

Inspeksi        :  Bentuk simetris, terdapat luka bakar ± 3% terjadi granulasi.

Palpasi          : Massa (-), nyeri (-)

Perkusi          :  Suara tympani, asites (-)

Auskultasi     : Bising usus

6.       Genetalia    : Inspeksi : Kotor, terpasang DC produksi urine 100 cc/jam.

Palpasi : nyeri (-), warna kuning kemerahan.

7.       Ekstremitas :

Kekuatan otot , kontraktur (-), pergerakan terbatas, deformitas (-), bengkak (+) pada tangan kiri, nyeri (+), pus (-), sensasi : raba/sentuhan menurun pada ujung kaki, panas (+), dingin (+), tekanan (+), terpasang infus RL 20 tts/i pada lengan kiri, keadaan lokasi infus tanda peradangan : color (-), dolor (-), rubor (-), odem (-), fungsiolesa (+), pus (-).

8.       Kulit dan kuku :

Kulit : Warna tidak anemis, jaringan parut (-), lesi (+), suhu 36,5ºC, tekstur halus pada kulit (N), turgor kulit baik.

Kuku: Warna tidak anemis, bentuk (N), lesi (+), bullae (+), pengisian kapiler (+),

P.      Hasil pemeriksaan penunjang

Laboratorium tanggal 23/02/2004

DL:

Lekosit Hb PCV Trombo

: 17600 /ul : 16,5 gr/dl : 50,4 % : 337000/ul

(N) :

3500-10000 11,0-16,5 35,0-50,0 150000-390000

Kimia darah :

BJ plasma : 1,029 W/L                 (N) : 1,025-1,029

Analisa elektrolit:

Na⁺            : 144 mmol/L                (N) : 136-145

K⁺              : 3,63 mmol/L                        3,5-5,0

Cl               : 116 mmol/i                          98-106

Q.    Terapi tanggal 23/02/2004

Injeksi     : Kalmoxillin 3 x 1 gr

Antrain 3 x 1 amp

Rantin 2 x  1 amp

Oral        : Demacolin

Extra paracetamol s/p tanggal 24/02/2004

Vovalgin

Cairan :

Infus RL     : 7800 cc d/ 24 jam

8 jam I       : 3900 cc

16 jam II    : 3900 cc

Dilanjutkan maintenance : RL : 05% : 3 : 2

Malang, 25-02-2004

Istikomah

ANALISA DATA

Nama Pasien    : Ny. Ng

No. Reg           : 403979

No	Data Penunjang		Masalah	Kemungkinan Penyebab
1.	DS: DO:	-         Klien mengeluh lukanya terasa sangat panas dan nyeri terus menerus terutama saat dilakukan dan setelah perawatan luka. -         Klien mengatakan bila untuk bergerak nyeri bertambah. -         Klien mengatakan saat nyeri hebat badannya terasa gemetar dan berkeringat dingin. -         Klien mengatakan skala nyeri 8-10 (berat). -         Klien mengatakan sulit tidur (sebentar-sebentar bangun) karena nyeri. -         Klien gelisah -         Ekspresi wajah menyeringai dan mengeluarkan air mata -         Keringan dingin (+) -         Klien sering mengeluh panas, sakit -         Tangan klien menggenggam menahan sakit. -         TTV : T : 110/70 mmHg N : 96 x/i RR : 24 x/i S : 36,5ºC -         Terdapat luka bakar grade II 30%	Nyeri (berat)	Cedera luka bakar

ANALISA DATA

Nama Pasien    : Ny. Ng

No. Reg           : 403979

No	Data Penunjang		Masalah	Kemungkinan Penyebab
2. 3.	DS: DO: DS: DO:	-         Klien mengatakan mual, muntah 2 x berupa cairan ± 20 cc -         Klien mengatakan tidak nafsu makan karena mual-mual. -         Klien mengatakan makan hanya sedikit ± ¼ porsi makan dari RS. -         Klien makan ¼ porsi makan dari RS -         BB sebelum sakit 65 kg -         Perkusi abdomen : tympani -         Peristaltik usus : 5 x/i -         Turgor kulit baik -         Tonus otot baik -         Klien mengatakan minumnya cukup banyak, sehari ± 700 cc air putih. -         Klien mengatakan tidak merasa haus. -         Kesadaran: composmentis, KU cukup turgor kulit baik. -         Pasien luka bakar hari ke II, grade II 30%, post aspirasi bullae -         Kebutuhan cairan pada 24 jam I sudah terpenuhi (65 x 4 x 30 = 7800 cc) dilanjutkan maintenance RL : 05%:3:2 -         Produksi urine : 500 cc (5 jam), kuning kemerahan. -         Mukosa bibir basah, konjungtiva tidak anemis T : 110/70 mmHg, N : 96 x/i, RR : 24 x/i, S : 36,5ºC. -         Lab tgl 23/02/2004 Na+ : 144 mmol/i (136-145) K+ : 3,63 mmol/i (3,5-5,0) CI- : 116 mmol/i (96-106)	Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang. Resiko tinggi defisit volume cairan.	Peningkatan kebutuhan metabolik untuk penyembuhan luka: penurunan aktifitas gastrointestinal. Peningkatan permeabilitas kapiler.

ANALISA DATA

Nama Pasien    : Ny. Ng

No. Reg           : 403979

No	Data Penunjang		Masalah	Kemungkinan Penyebab
4. 5.	DS: DO: DS: DO:	Klien mengatakan lukanya terasa panas. -       Terdapat luka bakar grade II 30% pada bagian kulit yang terkelupas. Sudah terjadi granulasi, warna kulit sebagian kemerahan, agak pucat pada tungkai bawah kiri, kehitaman pada bekas bullaektomi. -       Tidak ada oedema pada luka, pus tidak ada, luka terbuka dengan SSD 1% -       Pasien dirawat hari II -       Hasil lab tgl 23/02/2004 -       Leukosit : 17600 /ul. -       Terpasang infus dan DS -       Klien mengatakan sakit bila untuk bergerak, belum mandi, gosok gigi. -       Klien mengatakan minta diambilkan minum, merubah pasien tidur. -       Klien mengatakan belum bisa melakukan pemenuhan kebutuhannya sendiri. -       KU : Cukup -       Klien luka bakar grade II 30% dengan perawatan luka bakar terbuka dengan diberi cradle bed. -       Personal hygiene kurang. -       Semua kebutuhan klien pemenuhannya dibantu perawat dan keluarga.	Resiko tinggi terjadi infeksi. Gangguan pemenuhan ADL secara mandiri.	Kerusakan barier kulit. Keterbatasan gerak.

ANALISA DATA

Nama Pasien    : Ny. Ng

No. Reg           : 403979

No	Data Penunjang		Masalah	Kemungkinan Penyebab
6.	DS: DO:	-       Klien mengatakan sering teringat anaknya di rumah terutama bila melihat pasien anak disebelahnya. -       Klien mengatakan anaknya di rumah dirawat neneknya yang sebelumnya tidak pernah ditinggalkannya. -       Klien mengatakan anaknya baru satu dan tidak tahu keadaan anaknya sekarang. -       Klien mengatakan memikirkan perawatan anaknya di rumah. -       Klien mengatakan tidak bekerja dan hanya mengasuh anaknya. -       Klien dirawat di RS hari II -       Klien ditunggui suaminya -       Terdapat 2 pasien anak di ruang perawatan.	Gangguan konsep diri (peran sebagai ibu) `	Perawat di RS.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien    : Ny. Ng

No. Reg           : 403979

No	Tgl Muncul	Dx Keperawatan	Tgl Teratasi	TT
1. 2. 3. 4. 5. 6.	25-02-‘04 25-02-‘04 25-02-‘04 25-02-‘04 25-02-‘04 25-02-‘04	Gangguan rasa nyaman (yeri berat) berhubungan dengan terputusnya ujung saraf tepi. Resiko tinggi terjadi defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik untuk penyembuhan luka. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan kerusakan pertahanan barier kulit. Gangguan pemenuhan ADL secara mandiri berhubungan dengan keterbatasan gerak. Perubahan konsep diri (peran sebagai ibu) berhubungan dengan perawatan di RS.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien    : Ny. Ng

No. Reg            : 403979

No	Tgl	Dx Keperawatan	Tujuan	Kriteria – Hasil	Intervensi	Rasional	TT
1.	25/02/04	Gangguan rasa nyaman (nyeri berat) b/d terputusnya ujung saraf tepi.	Setelah diberikan tindakan perawatan dalam 72 jam klien mampu mengungkapkan nyeri berkurang/terkontrol.	-      Pasien dapat mengontrol rasa nyeri (skala nyeri menurun). -      Ekspresi wajah dan posisi tubuh tampak rileks -      Klien istirahat dengan tenanag. -      N : 600100 x/i RR : 12-18 x/i	1.        Observasi respon klien terhadap nyeri saat perawatan luka dan istirahat dengan skala nyeri catat perubahan lokasi, intensitas nyeri. 2.        Berikan obat analgesik sesuai terapi dokter sebelum dilakukan rawat luka. 3.        Jelaskan semua prosedur pada pasien, ajak berkomunikasi, saat perawatan luka atau prosedur lain. 4.        Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.	1.        Mengetahui perubahan derajat nyeri antara saat perawatan dan istirahat perubahan lokasi, intensitas nyeri merupakan indikasi terjadinya komplikasi/perbaikan fungsi saraf. 2.        Mengeblok pusat rangsangan nyeri sehingga mampu meningkatkan ambang nyeri. 3.        Pengetahuan pasien meningkat akan dapat menurunkan ketegangan/kecemasan yang bisa memperparah nyeri. Berkomunikasi dengan pasien merupakan salah satu upaya pengalihan perhatian pasien dari nyeri. 4.        Meningkatkan oksigenasi jaringan, sehingga nyeri akibat hipoxia jaringan dapat diturunkan.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien    : Ny. Ng

No. Reg            : 403979

No	Tgl	Dx Keperawatan	Tujuan	Kriteria – Hasil	Intervensi	Rasional	TT
					5.        Kaji terhadap kebutuhan obat analgesik maintenance. 6.        Catat respon pasien terhadap pengobatan farmakologis dan non fakologis. 7.        Gunakan teknik distraksi. 8.        Observasi TTV : Nadi, RR.	5.        Pada pasien dengan nyeri berat dimungkinkan perlu analgesik maintenance bila klien tidak mampu mengontrol rasa nyeri akan menyebabkan klien jatuh dari keadaan syok neurogenik. 6.        Mengetahui efektifitas dari masing-masing terapi tersebut. 7.        Mengalihkan perhatian klien dari fokus nyeri. 8.        Peningkatan nadi dan RR merupakan tanda peningkatan respon simpatis akibat nyeri.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien    : Ny. Ng

No. Reg            : 403979

No	Tgl	Dx Keperawatan	Tujuan	Kriteria – Hasil	Intervensi	Rasional	TT
2	25/02/04	Resti defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler	Setelah dilakukan perawatan klien tidak jatuh kekeadaan defisiit volume cairan setelah fase kritis terlewati (zugam I)	-     TTU = T:100-140/60-                    90ml                       N:60- 100 x/ce                       RR:12-18                               x/ce                       S : 36 – 37 ºC -    Tidak terjadi sianosis -    Pasien tenang, Tidak gelisah -    Produksi urine > 30 ml/L -    Ht = 37 – 43 % -    Turgor kulit baik mukosa bibir lembab. -	1.    Observasi TTU tiap 2 jam, catat out put urine, turgor kulit, mukosa bibir. 2.    Catat BB saat MRS dan timbang BB bila mungkin 3.    Observasi dan catat intake out put cairan 4.    Berikan cairan IV sesuai tx dokter (RL: D5 % : 3 : 2) Maintenance 5.    Motivasi pasien minum banyak (1500-2000 cc/24 jam). 6.    Pantau hasil lab elektrolit serum dan Hematokrit	1.        Mendeteksi secara dini terjadi peruban status cairan klien. 2.        Penurunan BB klien merupakan indikasi defisit volume cairan. 3.        Mengetahui keseimbangan cairan tubuh. 4.        Memenuhi atau mengganti kebutuhan cairan tubuh. 5.        Mengingkatkan pemenuhan cairan peroral. 6.        Perubahan kadar elektrolit dan Ht merupakan idikasi tercukupinya kebutuhan cairan tubuh. 7.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Psien   : Ny. Ng.

No. RM         : 403979

No	TGL	Dk Keperawatan	Tujuan	Kriteria -Hasil	Intervensi	Rasioanl	TT
3.	25-02-04	Resti perubahan nutrisi kurang berhubungan de-ngan peningkatan kebutuhan meta-bolik untuk pe-nyembuhan luka	Setelah dilaku-kan perawatan dengan inagg klien tidak ja-tuh dengan ke-adaan < nutrisi	-      Tidak terjadi penurunan BB dalam inagg -      Kebutuhan protein dan kalori terpenuhi -      Pasien mengalami keseimbangan nitrogen -      Pasien menghabiskan porsi makan yang telah disediakan sesuai program -      Tonus otot baik	1.  Catat BB sebelum luka bakar 2.  Kaji kebiasaan pola makan. 3.  Catat masukan makanan klien 4.  Lakukan dan ajarkan oral hygiene pada pasien dan keluarga. -  Anjurkan makan dengan porsi kecil tapi sering. 5.  Jadwalkan pengobatan yang tidak menggangu jadwal makan klien. 6.  Berikan istirahat yang cukup sebelum makan bila klien setelah menjalanakan prosedur tindakan yang melelahkan. 7.  Berikan penjelasan tentang pentingnya nutrisi bagi klien. 8.  Motivasi keluarga membawakan makanan dari rumah untuk klien.	1.  Sebagai dasar penghitungan kebutuhan nutrisi pasien. 2.  Membantu menciptakan kebiasaan makan di RS sehingga dapat meningkatkan nafsu makan 3.  Mengetahuai jumlah masukan makanan menurun sehingga dapat diperkirakan kekurang kebutuhannya. 4.  Kebersihan dan kesegaran mulut akan meningkatkan nafsu makan klien. -   Meningkatkan asupan makan klien. 5.  Pada sat makan yang tergangu akan menurunkan nafsu makan. 6.  Kondisi yang melelahkan memungkinkan terjadinya penurunan nafsu makan. 7.  Klien mengerti pentingnya nitrisi sehingga termotivasi untuk makan lebih banyak. 8.  Makanan yang sesuai dengan selera klien akan meningkatkan nafsu makan.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Psien   : Ny. Ng.

No. RM         : 403979

No	TGL	Dk Keperawatan	Tujuan	Kriteria -Hasil	Intervensi	Rasioanl	TT
				-	9.  Kolaborasi tim gizi untuk pemberian TKTP II CPTL. 10.     Kolaborasi tim dokter pemenuhan nutrisi melalui NET/NPT kalau perlu. 11.     Pantau lab: terutama protein total, Albumin.	9.  Membantu memenuhi kebutu-han nitrisi yang meningkat dan mengganti protein atau albumin yang hilang. 10.       Kebutuhan nutrisi yang terpenuhi secara oral untuk memnuhi perlu tambahan nutrisi NGT/NPT. 11.       Indikator status nutrisi  klien.
4.	25-02-04	Resti terjadi infeksi berhubungan dengan pertahanan bsrrier atau kulit	Setelah perawatan > 4 hari luka pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi.	-    Tanda-tanda infeksi:: ·     rubor Θ ·     dollor Θ ·     calor Θ ·     odema Θ ·     pus Θ ·     fungsiolesa -    Luka terjadi granulasi yang baik. -    Lekosit: 5000 -10.000 UL. -    Suhu tubuh: 36 - 37 ºC	1.  Terapkan teknik asepsis paada semua aspek perawatan. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien, untuk ganti sarung tangan untuk rawat luka yang berbeda 2.  Observasi tanda-tanda infeksi, perubahan warna luka atau drainase, bau, penyembuhan lama, perubahan TT U. à terutama suhu. 3.  Bersihkan, bilas luka terlebih dahulu, guntng atau cukur rambut di sekitar batas luka sebelum mngoleskan krim tropikal.	1.  Meminimalisasi masukan kuman. 2.  Mendeteksi dini terjadinya infeksi sehinggaupaya pencegahan dapat dilakukan. 3.  Membebaskan luka dari kuman sehingga krim tropikal bermanfaat dan penyerapan lebih efektif

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Psien   : Ny. Ng.

No. RM         : 403979

No	TGL	Dk Keperawatan	Tujuan	Kriteria -Hasil	Intervensi	Rasioanl	TT
					4.  Pertahankan lingkungan yang bersih (cegah resiko infeksi): ·   Tempatkan pasien pada daerah yang tidak banyak orang  lalu lalang ·   Jangan gunakan peralatan rawat luka yangtelah digunakan utuk pasien lain tanpa disterilkan terlebih dahulu. ·   Gunakan master, hands schoon steril, gaun bersih, penutup kepala saat merawat pasien. ·   Bersihkan ruangan setiap hari ·   Jangan lakukan penggantian sprei saat pasien digantio balutan.	4.  k ·   Tempat lalu lalang orang banyak merpakan sumber untuk media penyebaran kuman ·   Alat yang tidak steril merupakan sumber dan media penularan infeksi ·   Melindungi perawat dan pasien dari penyebaran kuman. ·   Meminimalkan kuman yang di ruangan,karena ruangan yang kotor merupakan media yang cocok untuk tinggalnya kuman

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Psien   : Ny. Ng.

No. RM         : 403979

No	TGL	Dk Keperawatan	Tujuan	Kriteria -Hasil	Intervensi	Rasioanl	TT
5.	25-02-04	Gangguan pemenuhan ADL secara mandri berhubungan dengan keterbatasan gerak.	Setelah diberikan perawatan selama 3 hari kebutuhan ADL klien terpenuhhi dan klien terlibat dalam perawatan dirinya	-    Kebutuhan personal hygiene pasien terpenuhi: kulit bersih, rambut rapi gigi dan mulut bersih, tidak bau. -    Klien mampu me-lakukan latiahn ROM aktif pada anggota yang ter-kena luka bakar. -    Mobilitas pasien optimal -    Tidak terdapat persendeian yang kaku.	1.  Kaji ROM dan kekuatan otot pada area luka bakar terutama persendian setiap hari kalau perlu. 2.  Pertahankan area luka ba-kar pada posisi fisiologi. 3.  Jelaskan pada klien manfaat  latihan ROM. 4.  Konsul ahli fisioterapis utntuk dijadwalkan rehabilitasi individual 5.  Motivasi klien untuk melakukan latihan. 6.  Bantu klien dalam memnuhi ADL: mandi, makan, minum, menyisir rambut, gosok gigi sesuai kemampuan pasien. 7.  Libatkan klien dan keluar-ga dalam latihan maupun  pemenuhann ADL.	1.  Mengetahui perkembangan ROM klien. 2.  Mencegah kontraktur sendi, melancarkan sirkulasi darah pada area luka. 3.  Pengatahuan klien yang baik tentang ROM akan memotivasi klien untukmelakukan latihan. 4.  Rehabilitasi dini dan rutin akan mengingkatkan pergerakan sendi. 5.  Meningkatkan latihan pasien. 6.  Memenuhi kebutuhan ADL klien sesuai kebutuhan dan kmampuan klien. 7.  Meningkatkan mkemandirian klien dan keluarga.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Psien   : Ny. Ng.

No. RM         : 403979

No	TGL	Dk Keperawatan	Tujuan	Kriteria -Hasil	Intervensi	Rasioanl	TT
6.	25-02-04	Gangguan konsep diri (peran sebagai ibu) berubungan dengan perawatan di RS	.Setelah diberikan tindakan keperawatan denga dugaan klien menrima saat ini	-      Klien kooperatif dalam tindakan keperawatan. -      Klien mengerti kondsinya saat ini -      Klien tenang, tidak gelisah. -      Klien dapat istirahat dengan tenang	1.  Jelaskan pada klien dan keluarga kodisi klien saat ini. 2.  Jelaskan pada klien entang perannya saat ini. 3.  Libatkan keluarga untuk menjelaskan kondisi anaknya yang di rumah dan dirawat neneknya.	1.  Klien mengerti kondisinya sehingga kooperatif dalam tindakan keperawatan. 2.  Klien mengerit dan menyadari perannya saat ini. 3.  Mengetahui keadaan awaknya yang tidak ada masalah (baik), peran sementara sehingga ada yang menggantikan mendukung klien untuk menyadari perannya sekarang.

CATATAN KEPERAWATAN

TGL	JAM	No. Dx.	TINDAKAN	TT
25-02-2004 25-02-2004 25-02-2004	10.00 12.00 10.00 12.00 11.00 10.00 12.00	1. 2. 3.	1.         Mengobservasi respon terhadap nyeri saat perawatan dan setelah perawatan lika, mengukur skala nyeri. 2.         Menjelaskan prosedur yang akan dilakuan (perawatann luka, dampak yang ditimbulkan), mengejak klien berkomunikasi. 3.         Mengajarkan dan motivasi klien untuk nafas dalam bila nyeri hebat. 4.         Mengobservasi respon pemberian analgetik (antrain) dan nafas dalam. 5.         Menghitung nadi, RR. 1.         Memotivasi klien minum yang banyak (1500 – 200 cc/24 jam). 2.         Memeriksa turgor kulit, mukosa bibit. 3.         Mencatat cairan yang masuk, (RL. 20 tts/i) 4.         Mengukur produksi urine 5.         Mengganti cairan RL. 20 tts/i 1.         Mencatat BB klien sebelum masuk RS. 2.         Menanyakan klien kebiasaan makn dan makanan kesukaan. 3.         Menganjurkan suami klien membawa makanan dari rumah.ecil tapi sering. 4.         Menganjurkan klien makan dalam porsi kecil tapi sering. 5.         Mengajarkan oval hygiene cara gosok gigi). 6.         Menjelaskan pentingnya nutrisi bagi klien. 7.         Memberikan makanan dan membnatu klien makan. 8.         Mencatat makanan yang dihabiskan klien..

CATATAN KEPERAWATAN

TGL	JAM	No. Dx.	TINDAKAN	TT
25-02-2004 25-02-2004 25-02-2004	09.00 12.00 11.00 19.30 11.00	4. 5. 6.	1.      Cuci tangan sesudah  dan sebelum tindakan. 2.      Membersihkan ruangan. 3.      Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada daerah luka. 4.      Membersihkan luka, mengoleskan salep SSD 1 %. 5.      Membersihkan alat tenun dan tempat tidur pasien. 6.      menutup pasien yang telah dirawat terbuka dengan cradle bad. 7.      Menggunakan masker, hands schoon, skort saat merawat luka dan dengan tehnik steril. 8.      Memantau obat ampicilin 1 gr IU. 1.      Menjelaskan pada klien tentang pentingnya latihan ROM 2.      Mengatur posisi pasien semi fowler. 3.      Memotivasi pasien untuk latihan ROM. 4.      Memandikan pasien. 5.      Menyisir rambut pasien. 1.      Menjelaskan pada klien  tentang kondisinya yang perlu perawtan 2.      Menjelaskan pada klien tentang perannya saat ini sebagai orang skit yang perlu perawatan untuk kesembuhannya. 3.      Meminta suami klien menjelaskan tentang keadaan anak dan pera-watannya sekarang

CATATAN KEPERAWATAN

TGL	JAM	No. Dx.	TINDAKAN	TT
26-02-2004	11.00 11.00 12.00 18.00 18.30 12.00 11.00	1. 2. 3. 4. 5.	1.      Memotivasi klien untuk nafas dalam dan mengajak klien berkomunikasi untuk mengalihkan perhatian. 2.      Mencatat respon klien terhadap nyeri, mengatur skala nyeri, nadi. 1.      Memootivasi klien minum banyak. 2.      Memeriksa turgor kulit, mukosa bibir, mencatat cairan yang masuk. 3.      Mengukur preduksi urine à DL. 1.      Memotivasi klien makan lebih banyak lagi 2.      Memberikan makanan dan membantu klien makan 3.      Mencatat makanan yang dihabiskan. 1.      Membersihkan ruangan. 2.      Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan 3.      Mengobservasi tanda-tanda infeksi. 4.      Merawat luka dengan SSD 1 % à terbuka. 5.      Membersikan tubuh pasien (mandi, sisir rambut, gosok gigi) 6.      Mengganti alat tenun yang kotor. 7.      Menutup pasien dnegan cradle bad 8.      menggunakan masker, hands schoon, skort saat merawat luka dengan tehnik steril. 9.      Memasukkan obat ampicillin 1 gr IU 1.      Memberi penyuluha tentang pencegahan kontraktur sendi. 2.      Melatihg pasien ROM. 3.      Memotivasi untuk latihan. 4.      Mengatur posisi pasien.

CATATAN KEPERAWATAN

TGL	JAM	No. Dx.	TINDAKAN	TT
27-02-2004	10.00	1.	1.      Memotivasi klien nafas dalam dan mengajak berkomunikasi untuk mengalihkan perhatian. 2.      Mencatat respon pasien terhadap nyeri, skala nyeri, nadi.
27-02-2004	11.00	2.	1.      Memotivasi dan membantu pasien minum. 2.      Memeriksa turgor kulit, mukosa bibir, mencatat cairan yang masuk. 3.      Mengukur produksi urine.
27-02-2004	12.00	3.	1.      Memberitahu klien hasil laboratorium: albumin menurun. 2.      memotivasi klien menghabiskan porsi makan dari RS. 3.      Memberi makanan dan membantu klien makan. 4.      Mencatat makanan yang dihabiskan.
27-02-2004	08.00 12.00	4.	1.      Membersihkan ruangan. 2.      Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. 3.      Mengobservasi tanda-tanda infeksi. 4.      Merawat luka dengan SSD 1% terbuka. 5.      Membersihkan tubuh pasien (mandi, gosok gigi, menyisir rambut). 6.      Mengganti alat tenun yang kotor. 7.      Menutup pasien dengan cradle bed. 8.      Menggunakan masker, hanscoon, skort saat merawat pasien. 9.      memasukkan ampicillin 1 gr IV.
27-02-2004	11.00	5.	1.      Memberikan penyuluhan tentang latihan ROM. 2.      Memotivasi pasien untuk latihan. 3.      Melatih pasien untuk ROM. 4.      Mengatur posisi pasien.

No Dx	Tgl	Perkembangan		TT
1.	26-02-‘04	S: O: A: P:	-          Klien mengatakan nyeri agak berkurang, malam bisa tidur dengan tenang mulai pk. 09.00-04.00. -          Klien mengatakan skala nyeri 7, merasa lebih nyaman. -          Ekspresi wajah tenang. -          Posisi tubuh rileks. -          N : 80 x/i, RR : 16 x/i Masalah teratasi sebagian. Lanjutkan intervensi No. 1, 2, 4, 6, 7, 8
2.	26-02-‘04	S: O: A: P:	Klien mengatakan tidak merasa haus, minumnya lebih banyak dari kemarin, ± 900 cc. -          Pasien tenang, tidak gelisah. -          Turgor kulit baik, mukosa bibir lembab. -          Produksi urine : 800 cc/8jam, kuning pekat. -          T : 110/70 mmHg, N : 80 x/i RR: 16 x/i, S : 36ºC Masalah tidak menjadi aktual. Lanjutkan intervensi No. 1, 2, 3, 4, 5, 6.
3.	26-02-‘04	S: O: A: P:	-    Klien mengatakan sudah tidak mual, muntah (-) -    Klien mengatakan makan habis ½ porsi makan di RS. -    Tonus otot baik -    Turgor kulit baik. -    Konjungtiva tidak anemis. Masalah tidak menjadi aktual. Lanjutkan intervensi No. 2, 3, 5, 6, 8 11
4.	26-02-‘04	S: O: A: P:	-            -          Tanda-tanda infeksi: Rubor (+), color (-), dolor (+), oedema (+), fungsiolesa (+). -          Granulasi luka baik S : 36ºC Masalah tidak menjadi aktual. Lanjutkan intervensi No. 1, 2, 3, 4

No Dx	Tgl	Perkembangan		TT
5.	26-02-‘04	S: O: A: P:	-          Klien mengatakan merasa lebih segar dan nyaman setelah badannya dibersihkan. -          Klien mengatakan sudah melakukan latihan pada kaki dan tangan. -          Ekspresi wajah tenang -          Kulit bersih, rambut rapi. -          Klien dapat melakukan latihan ROM sesuai kemampuannya. -          Persendian pada kaki dan tangan yang terkena luka bakar masih agak kaku. Masalah tidak menjadi aktual. Lanjutkan intervensi No. 1, 2, 5, 6, 7
6.	26-02-‘04	S: O: A: P:	-          Klien mengatakan sudah lebih tanang karena sudah tahu kondisi anaknya dan dirawat oleh neneknya dengan baik. -          Kilen tenang. -          Klien dapat istirahat dengan tenang. Masalah teratasi Pertahankan kondisi psikologis klien.
1.	27-02-‘04	S: O: A: P:	-          Klien mengatakan masih terasa nyeri pada luka terutama setelah perawatan, tapi luka terutama setelah perawatan, tapi tidak sehebat kemarin. -          Klien mengatakan skala nyeri 7. -          Ekspresi wajah menyeringai saat setelah perawatan luka. -          Posisi tubuh agak rileks. Masalah teratasi sebagian. Lanjutkan intervensi No. 1, 2, 4, 6, 7, 8.

No Dx	Tgl	Perkembangan		TT
2.	27-02-‘04	S: O: A: P:	-          Klien mengatakan tidak merasa haus minumnya ± 900 cc. -          Pasien tenang, tidak gelisah. -          Turgor kulit baik, mukosa bibir lembab. -          Roduksi urine 900 cc/8 jam, kuning pekat -          T : 110/70 mmHg, N : 20 x/i, RR : 18 x/i -          Hasil lab tgl 27-02-2004 : Elektrolit : Na+ : 86 mmol/L, Ka+ : 4,10 mmol/i U : 110 mmol/L, Masalah cairan tidak menjadiaktual. Lanjutkan intervensi No. 1, 3, 4, 5, 6.
3.	27-02-‘04	S: O: A: P:	Klien mengatakan makan habis ½ porsi makan RS -          Turgor kulit baik, tonus otot baik. -          Konjungtiva tidak anemis. -          Hasil Lab : 27-02-2004 Albumen 1,9 gr/dl Masalah nutrisi belum menjadi aktual. Lanjutkan intervensi No. : 2, 3, 4, 6, 8, 11.
4.	27-02-‘04	S: O: A: P:	- -          Tanda-tanda infeksi : rubor (+), dolor (+), color (+), oedem (+) fungsiolesa (-), pus (-) -          Granulasi baik, S : 36ºC Masalah infeksi belummenjadi aktual. Lanjutkan intervensi No. 1, 2, 3, 4.

No Dx	Tgl	Perkembangan		TT
5.	27-02-‘04	S: O: A: P:	-          Klien mengatakan sudah melakukan latihan -          Klien mengatakan badannya terasa segar setelah tubuhnya dibersihkan. -          Ekspresi wajah tenang. -          Klien tampak segar, kulit bersih, rambut rapi, gigi bersih. -          Klien dapat melakukan latihan ROM sesuai kemampuan. -          Makan, minum, mandi, menyisir rambut, gosok gigi masih dibantu. Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi No. 1, 2, 5, 6, 7.
1.	28-02-‘04	S: O: A: P:	Klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 5-6 -          Ekspresi wajah tenang. -          Posisi tubuh rileks -          Klien istirahat tidur dengan tenang. Masalah teratasi sebagian. Lanjutkan intervensi No. 1, 2, 4, 6, 7, 8.
2.	28-02-‘04	S: O: A: P:	Klien mengatakan minumnya ± 900 cc. -          Pasien tenang, KU baik -          Turgor kulit baik (kembali spontan), mukosa bibir lembab. -          Produksi urine 500 cc/5 jam, warna kuning pekat. -          T : 110/70 mmHg, N : 88 x/i, S: 37ºC,          RR : 20 x/i Masalah tidak menjadi aktual. Lanjutkan intervensi No. 2, 3, 5, 6, 8, 11

No Dx	Tgl	Perkembangan		TT
3.	28-02-‘04	S: O: A: P:	Klien mengatakan makan habis  ½ porsi RS. -         Turgor kulit baik, tonus otot baik. -         Konjungtiva tidak anemis. -         Transfusi FFP 2 flesh. Masalah belum menjadi aktual. Lanjutkan intervensi No. 2, 3, 5, 6, 8, 11.
4.	28-02-‘04	S: O: A: P:	- -         Tanda-tanda inefksi rubor (+), dolor (+), oedema (+) fungsiolesa (+), pus (-). -         Granulasi baik, kemerahan, sirkulasi ke luka baik. -         S : 37ºC Masalah tidak menjadi aktual. Lanjutkan intervensi No. 1, 2, 3, 4.
5.	28-02-‘04	S: O: A: P:	Klien mengatakan sudah bisa latihan sendiri. -         Ekspresi wajah tenang. -         Klien dapat melakukan latihan ROM sesuai kemampuan -         Pemenuhan ADL dibantu, BAB 2 x. Masalah teratasi sebagian. Lanjutkan intervensi No. 1, 2, 5, 6, 7.

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini dibahas kesenjangan-kesenjangan yang dibemukan antara tinjauan keperawatan dengan tinjauan kasus yang diamati kelp.

A.     PENGKAJIAN

Pada teori disebutkan keluhan utama pada pasien luka bakar Grade II adalah nyeri. Sedangkan pada kasus nyata ditemukan adanya nyeri yang terus menerus dan nyeri bertambah pada saat dilakukan rawat luka. Nyeri dirasakan sangat hebat pada saat 1 jam setelah dilakukan rawat luka dan berkurang saat diberikan analgetik/2 jam setelah rawat luka. Pasien mengatakan pada area luka bakar terasa panas. Hal ini disebabkan oleh adanya iritasi pada ujung saraf sensoris dan nyeri tersebut diperberat oleh interaksiobat topikal (SSD) terhadap luka bakar yaitu adanya reaksi kompetitif sulfonamide untuk menempati protein dimana pada pasien didapatkan kadar albumin yang rendah (albumin 1,9 gr/dl) sehingga terdapat konsentrasi bekas dalam darah meningkat. Penurunan tersebut terjadi karena ekstravasasi cairan dan elektrolit, protein akibat penguapan yang berlebihan. Pada pemeriksaan fisik klien didapatkan luka bakar grade II 30%. Disertai bullae dan crirema. Hal itu sesuai denan tinjauan teori tentang luka bakar grade II disebutkan adanya nyeri, bullae dan eritema. Kemudian masalah keperawatan yang timbul pada pasien ada 6 yaitu gangguan rasa nyaman (nyeri berat), resti kekurangan volume cairan, resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan, resti infeksi, gangguan pemenuhan APL secaramandiri dan perubahan konsep diri: (perubahan peran). Setelah dibandingkan dengan teori ada beberapa masalah keperawatan yang tidak muncul seperti gangguanpertukaran gas, inefektif bersihkan jalan nafas dan perubahan perfusi jaringan perifer, hipotermia, resiko terhadap inefektif koping keluarga dan gangguan mobilitas fisik.

Hal tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut: untuk masalah inefektif bersihkan jalan nafas dan gangguan pertukaran gas tidak terdapat pada kasus karena tidak ada trauma pada saluran nafas (leher dan dada), selain itu dilihat dari etiologinya luka bakar pasien disebabkan oleh karena tersiram bensin pada ruangan yang terbuka. Untuk gangguan perfusi jaringan perifer tidak didapatkan pada pasien karena pada saat pengkajian pasien sudah melewati masa kritis dan mendapatkan rehidrasi pada 24 jam pertama serta tidak didapatkan tanda-tanda penurunan perfusi jaringan. Untuk masalah hipermia tidak muncul pada kasus karena suhu badan klien saat pengkajian 36ºcc selain itu dilihat dari kondisi fisik klien yang memiliki berat badan 65 kg, tinggi badan 155 cm, sehingga masih bisa mentolerir perubahan suhu. Untuk resiko inefektif koping keluarga tidak muncuk karena keluarga pasien kooperatif dan ikut serta dalam perawatan pasien.

Gangguan mobilitas fisik tidak diangkat namun dimunculkan gangguan pemenuhan ADL karena pada kasus ditemukan tingkat ketergantungan terhadap pemenuhan ADL total.

B.     PERENCANAAN

Pada kasus nyata intervensi disesuaikan dengan kondisi klien serta fasilitaspelayanan yang ada.

C.     PELAKSANAAN RENCANA KEPERAWATAN

Pada kasus nyata intervensi dilakukan pada saat pengkajian selama 5 hari sehingga intervensi yang dilakukan masih terbatas, mengenai prognosa, pengobatan dan perawatan.

D.    EVALUASI

Pada tahap evaluasi tidak ditemukan perbedaan yang mencolok antara tujuan dan rencana tindakan dengan perubahan yang terjadi pada klien setelah tindakan keperawatan.

Faktor utama yang mempermudah pencapaian tujuan adalah klian dan keluarga kooperatif terhadap tindakan keperawatan.

BAB V

PENUTUP

A.     KESIMPULAN

1.      Permasalahan yang muncul pada pasien ada 6 yaitu gangguan rasa nyaman: nyeri berat, resti kekurangan volume cairan, resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan, resti infeksi, gangguan pemenuhan ADL secara mandiri dan perubahan konsep diri (perubahan peran). Ada beberapa masalah yang tidak muncul, hal ini disesuaikan dengan kondisi pasien dan causa sebagai faktor penyebabnya.

2.      Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi sudah dilaksanakan sesuai dengan teori.

3.      Kebersihan perawatan luka bakar pada pasien didukung dengan peran serta keluarga.

B.     SARAN

1.      Perawat Ruang 16

Mempertahankan perawatan yangsudah dilaksanakan terutama sterilitas dan pencegahan cross infection serta nasokomial infection

2.      Kepada keluarga klien diharapkan keterlibatan dan support secara kontinyu dalam perawatan klien di rumah sakit mampu dirumah.

DAFTAR PUSTAKA

Effendi, C, SKp, 1999. Perawatan Pasien Luka Bakar. Jakarta : EGC.

FKUI, 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3, Jilid II. Jakarta: Media Aesculapius.

Brunner dan Suddarth, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8 Vol. 3. Jakarta : EGC.

_____________, Hand Out Materi Luka Bakar.