BAB III
TINJAUAN KASUS
I.
Pengkajian
a.
Data Subyektif
Tanggal : 08 – 04 – 2006
Jam : 14.00 WIB
1.
Biodata
Nama : Ny. ”U” Nama : Tn. ”S”
Umur : 38 thn Umur : 43 thn
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Guru
Suku/ bangsa : Jawa/ Indo Suku/
bangsa : Jawa/ Indo
Kawin ke : 1 Kawin
ke : 1
Lama kawin : 5 tahun Lama
kawin : 5 tahun
Alamat : Surabaya Surabaya
(Simokerto) (Simokerto)
2.
Keluhan Utama
Ibu merasa kenceng-kenceng dan keluar
cairan merembes sedikit lendir dan darah dan tanggal 2 Mei 2006 MRS Jam 22.15
WIB.
3.
Riwayat Kesehatan
a.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu merasa kenceng-kenceng dan keluar
cairan merembes sedikit dan keluar darah kemudian datang ke RS Tambakrejo Jam 22.15 WIB di periksa bidan hasil VT : Æ 2 cm, eff 50 % ketuban Q,
let kep, HI.
let kep, HI.
b.
Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengatakan tidak pernah menderita
penyakit menular dan menahun seperti TBC, Hepatitis, DM, HT, Jantung, asma, ibu
juga tidak pernah operasi.
c.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dala keluarganya tidak
ada yang menderita penyakit menahun dan menular seperti TBC, Hepatitis, DM, HT,
Jantung, asma, juga tidak ada riwayat keturunan kembar.
4.
Riwayat Obstetri
Menarche : 13
tahun
Siklus haid : 28
hari
Lama haid : 6
– 7 hari
Keluhan : saat
haid
Jumlah : 2
– 3 x/hr ganti kotek
Flour albus : 3
hari sebelum dan sesudah haid
Warna : Putih
jernih
Bau : tak bau
Konsistensi : encer
Jumlah : sedikit
5.
Riwayat Kehamilan, Persalinan,
nifas sekarang
-
Amenorhoe : 9
bulan
-
HPHT : 9 – 8 – 2005
-
HPL : 16 – 5 – 06
-
UK
-
ANC : TM
I : 2 x di Poli Tambakrejo
TM
II : 2 x di Poli Tambakrejo
TM
III : 3 x di Poli Tambakrejo
-
Obat
yang pernah didapat : Vit. Fe
-
Imunisasi
TT : 1 x di Puskesmas
6.
Riwayat Kehamilan, Persalinan,
nifas yang lalu
|
Anak
ke
|
|
Persalinan
|
Penolong
|
Penyulit
|
JK
|
BB
|
PB
|
Umur
|
Nifas
|
|
I
II
|
9 bln
|
SPT
|
Bidan
Hamil
|
-
|
L
|
3000
|
50
|
4 th
|
N
|
7.
Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah menggunakan KB
suntik.
8.
Pola Kebiasaan Sehari-hari
a.
Pola nutrisi
Di Rumah : Makan : 3
x/hr, porsi sedang dengan, dengan menu nasi, lauk pauk, sayur.
Minum : 7-8 gelas/hr (air putih, teh)
Di RS :
Makan : 3
x/hr, porsi sedang dengan, dengan menu nasi, lauk pauk, sayur.
Minum : 1
liter air putih, kacang hijau
b.
Pola Eliminasi
Di Rumah : BAB : 1 x/hr, konsistensi lunak, bau khas.
BAK : 5 – 6 kali/hari, warna kuning jernih, bau
khas.
Di RS :
BAB : –
BAK : 3 kali/hari, warna kuning jernih, bau khas.
c.
Pola aktivitas
Di Rumah : Ibu
mengerjakan pekerjaan rumah tangga sendiri, tetapi yang ringan-ringan.
Di RS : Ibu tidur miring kanan / kiri
d.
Pola istirahat
Di Rumah
: Siang :12.00 – 14.00 WIB
Malam : 21.00 – 05.00 WIB
Di RS : Ibu tidurnya tidak tentu karena merasa sakit
e.
Personal Hygiene
Di Rumah
: Mandi
2 x/hr, gosok gigi 2 x/hr, ganti baju dan pakaian dalam 2 x/hr, keramas 2
x/minggu.
Di Rumah : Ganti jarik bila basah.
9.
Data Sosial Budaya
-
Klien
berasal dari suku jawa begitu juga suaminya
-
Diadakan
selamatan 7 bulanan
-
Klien
tidak pernah minum jamu
-
Tidak
pantang terhadap makanan
-
Klien
dianjurkan oleh suami dan keluarga untuk memeriksakan kehamilannya.
10. Keadaan Psikososial
-
Kehamilan
ini sangat diharapkan ibu, suami, dan keluarga.
-
Hubungan
klien dengan suami, keluarga dan tetangga baik.
b.
Data Obyektif
1.
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Postur tubuh : Lordosis
Cara berjalan : Tegak
Tinggi badan : 145 cm
BB sekarang : 66 kg
BB sebelum hamil : 55 kg
Kenaikan BB : 11 kg
LILA : 25 cm
2. TTV
T : 120/70 mmHg
N : 88
x/mnt
S : 373
o C
RR : 20
x/mnt
3.
Pemeriksaan fisik
a.
Inspeksi
Kepala : rambut hitam, tidak ada ketombe, tidak ada lesi, tidak rontok.
Muka : Tidak pucat, tidak oedem, terdapat cloasma
gravidarum.
Mata : Simetris, sklera tidak ikterus, konjungtiva
merah muda, tidak ada oedem pada
palpebra
Hidung : simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada
pernapasan cuping hidung
Mulut
dan gigi : simetris, bibir lembab, tidak stomatitis, tidak ada caries pada
gigi, tidak ada gigi palsu.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak
ada pembendungan vena jugularis
Axilla
: tidak ada bejolan, tidak ada lesi
Dada : Simetris, terdapat hyperpigmentasi areola
mammae, putting susu menonjol, bersih, tidak ada penarikan intercosta.
Abdomen : membesar sesuai umur kehamilan, terdapat linea alba, linea nigra, striae
livide, tidak ada luka bekas SC.
Genetalia : Bersih, tidak oedem, tidak ada varices, terdapat pengeluaran lendir
dan darah, terdapat pengeluaran ketuban, warhna jernih, merembes, bau amis.
Ekstremitas
atas : tidak ada varices, tidak oedem, tidak ada gangguan pada pergerakan
Ekstremitas
bawah : tidak
ada varices, tidak oedem, tidak ada gangguan pada pergerakan
b.
Palpasi
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembendungan vena jugularis.
Payudara : tidak ada benjolan, Kolostrum belum keluar
Abdomen : Leopold I : TFU 3 jari bawah Px, pada fundus teraba bokong.
Leopold
II : Pada
perut ibu sebelah kanan teraba keras seperti papan.
Leopold
III : Pada
bagian bawah teraba bulat, keras, melenting (kepala)
Leopold
IV : Kepala
sudah masuk PAP sebagian (2/5).
c.
Auskultasi
DJJ Å (12 – 11 – 12) frekuensi 140 x/mnt
d.
Perkusi
Reflek patela +/+
4.
Pemeriksaan Penunjang
–
5.
Pemeriksaan Panggul
–
6.
Pemeriksaan Dalam
VT : Æ 2 cm, eff 25 %, ket Q,
presentasi kepala, denominator Uuk kidep disamping bagian rendah tidak ada
bagian terkecil / plasenta yang ikut turun, Hodge I.
II.
Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan
Diagnosa : GIIP10001
UK
Ds : - Ibu
mengatakan hamil anak ke dua dengan usia kehamilan 9 bulan
- Ibu merasa kenceng-kenceng dan keluar cairan merembes
disertai lendir dan darah.
Do : - TTV : T : 120/80 mmHg S : 36,5oC
N : 88
x/mnt RR : 32 x/menit
- HPHT : 9 – 8 – 05
HPL : 16 – 5 – 06
- Imunisasi TT 1 x di Puskesmas
- Palpasi : TFU 3 jari bawah Px, buka, letak kepala,
kepala sudah masuk PAP sebagian (2/5)
- Auskultasi
DJJ (+) (12 – 11 –
12) 140 x/mnt
- HIS 3 x 10’ 30”
- Genetalia : terdapat pengeluaran pervaginam lendir dan
darah disertai caira ketuban warna jernih, merembes, bau amis.
- TV oleh bidan dengan hasil Æ 2 cm, eff 25 %, ket Q,
presentasi kepala, denominator UUK kadep disamping bagian terendah tidak ada
bagian terkecil / plasenta yang ikut turun, Hodge I.
MX : Gangguan rasa
nyaman
DS : Ibu mengatakan tidak nyaman dengan adanya
pengeluaran pervaginam.
DO : - Ibu
selalu berubah posisi
- pada
alas ibu terlihat basah
Kebutuhan : KIE
tentang aktivitas hamil
KIE tentang proses kehamilan
KIE tentang tanda-tanda persalinan
KIE tentang
penatalaksanaan KPP
KIE tentang
personal hygiene
III.
Antisipasi Masalah Potensial
Infeksi
IV. Identifikasi Kebutuhan
Segera
Kolaborasi
dengan tim medis dalam pemberian antibiotik
- amoxilin 4
x 500 mg
V.
Intervensi
Diagnosa : GIIP10001
UK
Tujuan : Setelah
dilakukan asuhan kebidanan pada pasien dalam waktu 4 jam diharapkan pasien
dapat melewati kala I dengan lancar.
Kriteria : KU
: baik
HIS adekuat 3 x 10’40”
DJJ : 120 – 160 x/mnt
TTV
normal : T : 110/70 – 140/90 mmHg
N : 72
– 96 x/mnt
RR : 16
– 24 x/mnt
S :
36,5 – 37,5 o C
Pembukaan
lengkap
Tidak
ada tanda-tanda infeksi (suhu meningkat, rubur, tumor)
Intervensi
1.
Lakukan
pendekatan pada ibu dengan melakukan komunikasi terapeutik
R/ Komunikasi terapeutik akan menciptakan
hubungan baik antara klien dengan petugas kesehatan.
2. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi antibiotik dan berikan sesuai prosedur.
R/ Terapi yang tepat sesuai dengan penyebab
menghambat pertumbuhan mikroorganisme.
3.
Anjurkan pada ibu untuk bedrest
di tempat tidur
R/ KPP merupakan salah satu penyebab
terjadinya tali pusat menumbung.
4.
Observasi TTV tiap 3 jam
terutama suhu di rectal
R/ TTV merupakan parameter utama untuk
mendeteksi kelainan pada tubuh.
5.
Pemeriksaan DJJ tiap 30 menit
R/ DJJ dapat mendeteksi keadaan janin dalam
rahim
6.
Lakukan pemeriksaan HIS tiap 30
menit
R/ Pemeriksaan HIS dapat mengetahui kemajuan
persalinan
7. Anjurkan pada ibu untuk miring ke kiri
R/ Dengan miring ke kiri vena cava inferior
tidak akan tertekan oleh beban uterus sehingga aliran darah menjadi lancar
dengan demikian keadaan janin menjadi lebih baik.
8. Lakukan vulva hygiene dan ganti alas bila
basah
R/ Media basah dapat mempercepat
timbulnya kuman.
9. Lakukan pemeriksaan dalam 4 jam (bila ada
indikasi)
R/ Dengan pemeriksaan dalam, kita
dapat mengetahui kemajuan persalinan dan penurunan kepala
Masalah : Gangguan rasa nyaman
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 x
15 menit diharapkan gangguan rasa nyaman dapat teratasi.
Ktiteria : Kx tidak merasa khawatir
Klien
tampak tenang
Alas
tetap bersih
Intervensi
:
1. Lakukan pendekatan pada klien
R/ Dengan pendekatan terjalin
kerjasama dan kepercayaan terhadap petugas.
2. Lakukan vulva hygiene dan ganti alas bila
basah.
R/ Media basah dapat mempercepat
timbulnya kuman
3. Anjurkan pada klien untuk lebih
mendekatkan diri kepada Tuhan YME
R/ Dengan banyak berdoa dan lebih
mendekatkan diri kepada Tuhan akan timbul rasa percaya diri yang kuat.
Kebutuhan : KIE tentang aktivitas ibu proses persalinan,
tanda-tanda persalinan, penatalaksanaan KPP, personal hygiene.
Tujuan : Setelah dilakukan penyuluhan tentang aktivitas
ibu, proses persalinan, tanda-tanda persalinan, penatalaksanaan KPP, personal
hygiene klien dapat memahami dan menerapkannya.
Kriteria : Klien merasa puas
Ekspresi
wajah tenang
Klien
mengerti penjelasan yang diberikan
Intervensi
:
1. KIE tentang aktivitas ibu dengan membatasi
pergerakan dan tidur miring ke kiri
R/ Mencegah resiko ketuban kering
dan memperlancar sirkulasi darah ibu ke janin.
2. KIE tentang personal hygiene
R/ Kebersihan diri akan dapat
mencegah bibit penyakit
3. KIE tentang proses persalinan dengan KPP
R/ Ibu lebih kooperatif terhadap
tindakan yang akan dilakukan
4. KIE tentang tanda-tanda persalinan
R/ Agar ibu lebih siap dalam
menghadapi persalinan
VI.
Implementasi
Tanggal :
02 Mei 2005
Diagnosa : GIIP10001 UK 37 minggu,
tunggal, hidup, letak kepala, ointra uterin, keadaan jalan lahir normal, KU ibu
baik inpartu kala I fase laten dengan KPP.
1. Melakukan komunikasi terapeutik dengan Px
dengan menyapa ramah dan memberikan KIE tentang
a.
Aktivitas ibu dengan membatasi mobilitas dan dianjurkan
miring ke kiri
b. Personal hygiene dengan mengganti nalas
sesering mungkin
2. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi antibiotik
-
Terapi
amoxilin 4 x 500 mg
3. Mengajurkan ibu untuk bedrest di tempat
tidur
4. Mengobservasi TTV tiap 4 jam terutama suhu di rectal
T : 120/80 mmHg S : 37o C
N : 88 x/mnt RR : 20 x/mnt
5. Memeriksa DJJ tiap 30 menit dengan hasil
(11 – 11 – 12) frekuensinya 136 x/mnt
6. Melakukan pemeriksaan HIS tiap 30 menit
2 x 10’30”
7. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar vena cava inferior tidak
tertekan sehingga aliran darah menjadi lancar dari ibu ke janin
8. Melakukan vulva dan mengganti alas bila
basah
9. Melakukan pemeriksaan dalam 4 jam sekali
VT dilakukan
bidan hasil : Æ 2 cm, eff 50 %, ket Q, let kep, UUK kadep, HI.
VII. Evaluasi
Tanggal :
03 Mei 2006 jam : 03.00 WIB
Diagnosa : GIIP10001 UK
S : Ibu
mengatakan perutnya kenceng-kenceng
O : - TTV : T
: 120/80 mmHg S : 37oC
N : 88 x/mnt RR : 20 x/menit
- DJJ Å (11 – 12 – 12) 140 x/mnt
- HIS 3 x 10’30”
- VT : Æ 2 cm,
eff 25 %, ket Q, presentasi kepala, denominator Uuk
kidep disamping bagian rendah tidak ada bagian terkecil / plasenta yang ikut
turun, Hodge I.
A : GIIP10001 Pre Op SC
P : Dilakukan
operasi SC (atas permintaan sendiri)
I : Informed
consent
Pemasangan infus
Pemasangan kateter
Melakukan pengukuran rambut pubis
Pasien dipuasakan
E : Pada tanggal 3 Mei 2006 Jam 08.00 WIB
-
Ibu
mulai menjalani operasi dengan kemudian lahirlah bayi pada jam 10.45 WIB
-
Setelah
bayi lahir langsung dinilai, lalu bayi dikeringkan hisap lendir dan
dihangatkan.
-
Setelah
itu bayi dinilai dan diukur
Ÿ AS : 7 – 8
Ÿ Jenis kelamin : perempuan
Ÿ BB : 3100 gram
Ÿ PB : 51 cm
Ÿ FO : 33 cm
Ÿ MO : 35 cm
Ÿ SOB : 33 cm
-
Lalu
melakukan perawatan tali pusat
-
Membungkus
bayi
Tidak ada komentar:
Posting Komentar