ASUHAN KEBIDANAN PADA By. “Y”DENGAN BBLR UMUR 1 HARI

http://adeparfum.blogspot.com/

I.       PENGUMPULAN DATA

A.    Data Subyektif

Tanggal Pengkajian        :  20 April 2005

MRS                               :  20 April 2005

Nama                              :  By. “Y”

Umur                              :  1 hari

Agama                            :  Islam

Nama Orang Tua            :  Ny. ”Y” / Tn. ”A”

Umur                              :  20 th / 22 th.

Pekerjaan                        :  Dagang

Pendidikan                     :  SMA / SMP

Agama                            :  Islam

Alamat                           :  Grinting Tanggulangin Sidoarjo

Diagnosa                        :  BBLR umur 1 hari

1.      Keluhan Utama

Berat Badan Bayi kurang dari normal (2500gram)

2.      Faktor Lingkungan

Ibu tinggal di daerah pedesaan yang jauh dari keramaian, lingkungan bersih dan jauh dari pembuangan limbah.

3.      Faktor Sosial

Ibu rukun dengan keluarga, tetangga dan saling tolong menolong antar sesama.

4.      Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mengatakan kalau tidak ada keluarganya yang pernah menderita penyakit infeksi, penyakit keturunan, penyakit menular dan keturunan kembar.

5.      Riwayat Neonatal

a.       Prenatal

Ibu melakukan ANC teratur di bidan dan rajin minum tablet Fe dan roboransia, selama hamil ibu hanya mengeluh mual dan muntah ringan pada TM I.

b.      Natal

Bayi laki-laki lahir secara spontan pada tanggal 20 April 2005, ketuban keruh, berat badan 2100 gram, panjang badan  45 cm tidak ada kelainan kongenital.

c.       Postnatal

2 jam setelah persalinan ibu dibawa ke ruang RR. Bayi dibawa ke ruang Noenatus, bayi minum D5 perspin.

6.      Riwayat Imunisasi

Bayi belum mendapatkan imunisasi

7.      Pola kebiasaan sehari-hari

a.       Pola Nutrisi

1 setelah lahir bayi mendapatkan ASI dalam jumlah cukup dan diteteki setiap kali bayi menangis, haus atau lapar.

b.      Pola aktifitas

-        Bayi menangis saat haus, lapar dan popoknya basah.

-        Bayi bergerak aktif

-        Rooting reflek positif

-        Moro dan tonic neck reflek positif

c.       Pola eliminasi

BAB    :  warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek, bau khas

BAK   :  Sering warna kuning, jernih, bau khas

d.      Pola istirahat / tidur

Bayi lebih banyak tidur ± 20 jam/hari dan hanya terjaga jika haus, lapar atau basah popoknya.

e.       Pola personal hygiene

-        Bayi diseka 2 x/hari dengan air hangat

-        Tali pusat dirawat dan kassa steril diganti jika basah atau kotor

-        Mengganti baju dan popok bayi jika kotor

-        Membersihkan mata, telinga dan hidung jika kotor

-        Membersihkan mulut bayi setiap habis menyusu

B.     Pemeriksaan Fisik

a.       Keadaan umum        :  Baik

b.      Kesadaran                :  Composmentis

c.       Tanda-tanda vital    

-        Tensi                   :  -

-        Nadi                   :  120 x/menit           Cyanosis          :  -

-        Pernafasan          :  44 x/menit             Ikterus             :  -

-        Temperatur         :  36,8 ^oC                  Anemia            :  -

-        Berat badan        :  2100 gram

-        Panjang badan    :  45 cm

-        LK/LD               :  33 / 34 cm

d.      Pemeriksaan fisik

Kepala                      :  Simetris, tidak ada caput suksedenim, tidak ada cephal hematome, rambut hitam, tidak ada moulase, tidak ada lesi, UUB belum menutup, UUK sudah menutup.

Mata                         :  Simetris, sklera berwarna putih, congjungtiva berwarna merah muda, tidak ada tanda-tanda infeksi.

Hidung                     :  Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret.

Gigi dan mulut         :  Mukosa bibir tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak sumbing, palatum utuh, belum tumbuh gigi, reflek hisap (+).

Telinga                     :  Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan.

Leher                        :  Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada pembendungan vena jugularis, tonic neck reflek positif.

Dada                        :  Simetris, terdapat retraksi intercosta, tidak terdapat ronkhi, tidak ada wheezing, bunyi nafas 40 x/menit, bunyi jantung 124 x/menit.

Perut                         :  Tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan tali pusat.

Punggung                 :  Tidak ada dekubitus, tidak ada spina bifida.

Genetalia                  :  Bersih, terdapat pseudomenorhoe.

Anus                         :  Tidak terdapat atresia ani.

Ekstrimitas atas        :  Simetris, tidak oedem, tidak ada gangguan pergerakan, jumlah jari-jari lengkap.

Ekstrimitas bawah    :  Simetris, tidak oedem, tidak ada varices, tidak ada gangguan pergerakan, jumlah jari-jari lengkap.

e.       Pertumbuhan dan pergerakan

Reflek pelindung     :  positif                    Reflek makan

Moro reflek              :  positif                    Rooting reflek    :  positif

Tonic neck reflek     :  positif                    Suckling             :  positif

Graps reflek             :  positif                    Swalowing         :  positif

Babinsky                  :  positif

Indera bayi

-        Penglihatan

Mata bereaksi jika ada cahaya

Mata berkedip jika ada rangsangan

-        Pendengaran

Telinga bayi bereaksi terhadap bunyi dan suara

-        Peraba

Bai bereaksi saat kulitnya disentuh

-        Pembau

Bayi membuka mulutnya saat mencium bau susu

II.    IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH, KEBUTUHAN

DS    :  Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya secara spontan beberapa jam  yang lalu dan usia kehamilan waktu persalinan belum aterm.

DO   : 

Berat badan     :  2100 gram                  

Panjang badan :  45 cm                         

Lingkar dada   :  34 cm                         

AS                   :  6 – 7                           

Jenis kelamin   :  laki-laki

Diagnosa         :  BBLR Umur 1 hari

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

-        Hipotermi

-        Infeksi neonatorum

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

1.          Selimuti seluruh tubuh bayi dan kepala dengan selimut yang kering dan hangat

2.          Masukkan ke dalam cove

V.    PENGEMBANGAN RENCANA

DX              :  BBLR Umur 1 hari

Tujuan                   :  Setelah dilakukan asuhan kebidanan pada bayi diharapkan bayi dapat tumbuh normal.

Kriteria hasil          :  -   Berat badan bayi terus naik dan tidak turun 10 %

-      Bayi tidak hipotermi dan tidak ikterus

-      Tali pusat tidak infeksi atau berdarah

-      Kebutuhan nutrisi bayi tercukupi

-      Reflek pertumbuhan dan perkembangan normal

-      Nadi         :  120 – 160 x/menit

-      RR           :  30 – 40 x/menit

-      Suhu         :  36,8 – 37,2 ^oC

Intervensi :

1.      Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga pasien

R /       Membina hubungan baik antara tenaga kesehatan dengan keluarga pasien sehingga mendukung dalam pemberian terapi.

2.      Observasi TTV (terutama suhu)

R /       TTV merupakan parameter utama terjadinya komplikasi dalam tubuh pasien.

3.      Observasi berat badan tiap hari

R /       Dapat diketahui kenaikan dan penurunan BB bayi.

4.      Cuci tangan di bawah air mengalir dan keringkan setiap akan atau selesai memegang bayi

R /       Cuci tangan yang benar dapat menurunkan kejadian cross infeksi.

5.      Menyeka bayi dengan air hangat 2 x/hari

R /       Tubuh bayi dapat bersih, segar dan terhindar dari bibit penyakit.

6.      Ganti kasa tali pusat tiap kali kotor atau basah

R /       Dengan mengganti kasa tali pusat dapat mencegah terjadinya infeksi.

7.      Ganti baju dan popok jika kotor atau basah

R /       Dapat mencegah iritasi pada kulit dan hipotermi.

8.      Motivasi ibu untuk meneteki bayinya sesering mungkin

R /       Dengan sering menetek kebutuhan nutrisi bayi dapat tercukupi dan membantu meningkatkan BBL serta melatih reflek makan bayi.

9.      Ajari ibu cara merawat tali pusat bayi yang benar

R /       Mencegah infeksi tali pusat.

VI. IMPLEMENTASI

DX  :  BBLR Umur 1 hari

Tanggal 20 April 2005    Jam : 10.00 WIB.

1.      Memberi minum bayi perspin D5% tiap 2 jam

2.      Mengganti popok bayi yang kotor

3.      Membedong bayi agar tetap hangat

4.      Merawat tali pusat bayi

VII.    EVALUASI

Tanggal 22 April 2005

Diagnosa : BBLR Umur 3 hari

S    :  Ibu mengatakan bayi menetek kuat dan tidak rewel

O   :  -  Keadaan umum baik

         -  Bayi tampak tenang

         -  Warna kulit kemerahan

         -  BB    :  2100 gram

         -  PB    :  45 cm

         -  Reflek pelindung     :  positif                 Reflek makan

            Moro reflek              :  positif                 Rooting reflek  : positif

         -  Tonic neck neflek     :  positif                 Suckling           : positif

         -  Graps reflek             :  positif                 Swalowing       : positif

         -  Babinsky                  :  positif

A   :  Masalah belum teratasi

P    :  Lanjutkan intervensi