BAB III
TINJAUAN KASUS
I.
Pengkajian
Tanggal :
08 – 04 – 2006
Jam :
14.00 WIB
a.
Data Subyektif
1.
Biodata
Nama :
By. “C”
Umur :
1 hari
Agama :
Islam
Alamat :
Nama orang tua : Ny. ”C” Nama
orang tua : Tn. ”C”
Umur : 21 thn Umur : 30 thn
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Suku/ bangsa : Jawa/ Indo Suku/
bangsa : Jawa/ Indo
Kawin : 1 Kawin : 1
Umur kawin : Umur kawin :
Lama kawin : Lama
kawin :
Alamat : Jl. Jombang Alamat : Jl. Jombang
2.
Keluhan Utama
–
3.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan melahirkan anak yang
pertama pada tanggal 08–04–2006 pada jam 19.00
WIB dengan jenis kelamin perempuan.
4.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit menahun dan menular seperti : TBC, Hepatitis, DM, HT, Asma, Jantung
5.
Riwayat Persalinan
Ibu mengatakan anaknya lahir pada
tanggal 08–04–2006
pada jam 19.00 WIB dengan jenis kelamin
perempuan dengan hasil
AS : 7 – 8 LK : FO : 32
cm
BBL : 3500 gr MO : 35 cm
PB : 50 cm SOB : 32 cm
LD : 32
cm
6.
Riwayat Neonatus
a.
Prenatal : Selama
hamil ibu rajin memeriksakan kehamilan secara rutin di bidan pada TM I : 1x di
bidan, TM II : 1x di bidan, TM III : 2x di bidan, ibu sudah mendapatkan TT
2x yaitu
usia kehamilan 5 bulan dan 7 bulan dan ibu mendapatkan tablet Fe dan
Vitamin
b.
Natal : Ibu telah
melahirkan anak yang pertama, bayi laki-laki lahir secara normal dan di tolong
bidang langsung menangis, BB : 3500 gram
c.
Post Natal
7.
Riwayat Imunisasi
ð BCG ð PPT 1, 2, 3 ð Hepatitis B
ð Campak ð Polio 1
8.
Pola Kebiasaan Sehari-hari
a.
Pola nutrisi
Di
BPS : Makan : –
Minum : 8 – 9 x/hari minum ASI
b.
Pola aktivitas
Di
BPS : Bayi
lebih sering tidur dan kadang-kadang menangis bila BAK atau BAB
c.
Pola istirahat
Di
BPS : Siang :
Malam : 20.00 – 05.00 WIB
sering terbangun
d.
Pola eliminasi
Di
BPS : BAB
: 3 x/hari, mekonium
BAK : 5 – 6 x/hari warna
kuning jernih, bau khas
b.
Data Obyektif
1.
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
TTV : S : 36,5oC
RR : 52 x/menit
BB : 3500 gram
TB : 50 cm
LD : 32 cm
LK : FO : 32 cm
MO : 35 cm
SOB : 32 cm
2.
Pemeriksaan fisik
a.
Inspeksi
Kepala : Tidak ada benjolan, penyebaran rambut merata, tidak ada caput
hematoms, tidak ada caput succedenum
Muka : Tidak pucat, tidak oedem
Mata : Simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
pus, kemerahan, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus
Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung
Mulut
dan gigi : Bibir lembab, tidak ada
stomatitis, gigi belum tumbuh
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak
ada pembendungan vena jugularis
Dada : Simetris, tidak ada kelainan, tidak ada
penarikan intercosta
Abdomen : Tidak ada kelainan, tali pusat masih basah dan tertutup kasa
Punggung : Tidak ada kelainan, tidak ada spina bifida
Genetalia : Bersih, tidak oedem, tidak ada varices, labia mayora belum menutupi
labta minora, tidak pseudoamenorhoe
Ekstremitas
atas : Simetris, tidak oedem, tidak ada varices, jumlah jari lengkap, tidak
ada gangguan pada pergerakan
Ekstremitas
bawah : Simetris,
tidak oedem, tidak ada varices, jumlah jari lengkap, tidak ada gangguan pada
pergerakan
b.
Palpasi
Kepala : LK : SOB : 32 cm
MO : 35
cm
FO : 32
cm
Mulut : Suckling reflek (+), rooting reflek (+), swallowing reflek (+)
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tonic neck
(+)
Perut : Tidak ada pembesaran hati
Ekstremitas
atas : LILA normal 9,5 cm, graps reflek (+), suhu normal 36,5oC
Ekstremitas
bawah : Babinsky
reflek (+)
c.
Auskultasi
Frekuensi jantung normal 120 x/menit,
dengan menggunakan stetoskop pada apeks jantung.
d.
Perkusi
Perut : tidak kembung
3.
Pertumbuhan dan Perkembangan
1.
Reflek bayi
Mono reflek : (+) Swallowing : (+)
Tonus : (+) Suckling : (+)
Menggenggam : (+) Tonic neck : (+)
Rotting : (+)
2.
Indra bayi
-
Indra penglihat : mata
bayi tertutup, kadang-kadang terbuka
-
Indra peraba : saat
kulit disentuh bayi bereaksi
-
Indra pendengar : bayi
bisa terkejut bila mendengarkan suara keras
II.
Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan
Diagnosa : By
Ny”C” dengan NCB
Ds : –
Do : - KU baik
- Kesadaran composmentis
- BB : 3500 gram
- TB : 50 cm
- TTV : S : 36,5oC
RR : 32 x/menit
- LILA : 9,5 cm
- LK : FO : 32 cm
MO :
35 cm
SOB : 32 cm
- Moro reflek : (+) - Swallowing : (+)
- Tonus : (+) - Suckling : (+)
- Menggenggam: (+) -
Tonic neck : (+)
- Rotting : (+)
MX : –
Kebutuhan : –
III.
Antisipasi Masalah Potensial
–
IV. Identifikasi Kebutuhan
Segera
–
V.
Intervensi
Diagnosa : By
Ny “C” dengan NCB
Tujuan : Setelah
dilakukan asuhan kebidanan 1x30 menit diharapkan KU bayi baik
Kriteria : Normal
KU : baik
Kesadaran : Composmentis
BB : 2500 – 4000 gram
PB : 49 – 50 cm
LILA : > 9,5 cm
TTV : S
: 36,7 – 37,2oC
RR : 40 – 60 x/menit
Intervensi
1.
Lakukan pendekatan pada ibu dan
keluarga
R/ Dengan pendekatan pada ibu dan keluarga akan terjalin kerja sama
terhadap petugas
2.
Berikan penjelasan tentang
keadaan bayi kepada ibu dan keluarga
R/ Dengan memberitahukan keadaan bayi, ibu
akan mengerti tentang keadaan dan kebutuhan yang diperlukan oleh bayinya
3.
Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan pemeriksaan
R/ Agar tidak terjadi infeksi silang
4.
Perawatan tali pusat setiap
selesai mandi
R/ Dengan
perawatan tali pusat dapat mencegah terjadinya infeksi
5.
Ganti popok setiap kali BAB
atau BAK
R/ Agar tidak terjadi hipotermi
6.
Jaga agar bayi tetap dalam
keadaan hangat, bersih dan kering
R/ Agar tidak terjadi hipertermi
7.
Anjurkan ibu untuk memberi ASI
pada bayinya
R/ Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dan
memperlancar proses laktasi
VI. Implementasi
Tanggal :
08 – 04 – 2006 jam : 06.00 WIB
Diagnosa : By Ny ”C” dengan NCB
1.
Melakukan pendekatan pada
keluarga bayi agar terjalin hubungan terapeutik
yang baik dengan petugas kesehatan
2.
Memberikan penjelasan tentang
keadaan bayinya kepada ibu dan keluarga
agar ibu nanti dapat mengetahui apa saja yang menjadi kebutuhan bayinya
3.
Melakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah pemeriksaan agar tidak terjadi infeksi silang
4.
Perawatan tali pusat setiap
selesai mandi dengan kasa kering dan
steril tanpa dikasih apa-apa
5.
Mengganti popok setiap kali BAB
atau BAK agar tidak terjadi hipotermi pada bayi
6.
Menjaga agar bayi tetap dalam
keadaan hangat, bersih dan kering
7.
Menganjurkan ibu untuk memberi
ASI pada bayinya agar kondisi bayinya baik dan terpenuhi kebutuhan nutrisinya.
VII. Evaluasi
Tanggal :
08 – 04 – 2006 jam :
06.30 WIB
Diagnosa : By NY ”C” dengan NCB
S : –
O : - TTV : S : 36,7oC
RR :
52 x/menit
- Hasil AS
: 7
– 8 LK : FO : 32 cm
BBL : 3500 gr MO : 35 cm
PB : 50 cm SOB:
32 cm
LD : 36 cm
- LILA :
9,5 cm
Moro
reflek : (+) - Swallowing :
(+)
Tonus : (+) - Suckling :
(+)
Menggenggam:
(+) - Tonic neck : (+)
Rotting : (+)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan di rumah
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
pemeriksaan
4. Perawatan tali pusat setiap selesai mandi
dengan kasa steril tanpa di kasih apa-apa
5. Mengganti popok setiap kali BAB atau BAK
7. Anjurkan ibu untuk memberi ASI pada bayinya
agar kondisi bayinya baik dan terpenuhi kebutuhan nutrisinya
DAFTAR
PUSTAKA
-
Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2, EGC, Jakarta
-
Nelson. Ilmu Kesehatan Anak, Vol 2, EGC, Jakarta
-
Syaifudin, Abdul Bari, dkk. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal, Edisi I, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta
-
Wiknjgastro, Hanifa. Ilmu Kebidanan, Edisi 3, Yayasan Bina
Pustaka, Sarwono Prawiroharjo, Jakarta
Tidak ada komentar:
Posting Komentar