Selasa, 09 Oktober 2012

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


FORMAT PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH





BIODATA


N a m a                                                            :  __________________________________________________________
Jenis Kelamin                          :  __________________________________________________________
U m u r                                                            :  __________________________________________________________
Status Perkawinan      :  __________________________________________________________
Pekerjaan                                             :  __________________________________________________________
A g a m a                                             :  __________________________________________________________
Pendidikan Terakhir    :  __________________________________________________________
A l a m a t                                           :  __________________________________________________________
                                                                                       __________________________________________________________
No. Regester                           :  __________________________________________________________
Tanggal MRS                          :  __________________________________________________________
Tanggal Pengkajian     :  __________________________________________________________


KESEHATAN KLIEN RIWAYAT


1.      Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

2.      Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

3.      Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

4.      Riwayat Kesehatan Keluarga :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.    POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
      1. Waktu tidur                   :  ……………………………………………………………………
                                                   ……………………………………………………………………
      2. Waktu Bangun              :   …………………………………………………………………...
                                                    ……………………………………………………………………
      3. Masalah tidur                :   …………………………………………………………………...
                                                    ……………………………………………………………………
  1. Hal-hal yang mempermudah tidur :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
  1. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
B.     POLA ELIMINASI :
1.  BAB                             :   …………………………………………………………………...
                                              …………………………………………………………………...
2. BAK                             :   …………………………………………………………………...
                                              …………………………………………………………………...
      3. Kesulitan BAB/BAK    :   …………………………………………………………………...
                                                    …………………………………………………………………...
  1. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
C.     POLA MAKAN DAN MINUM :
1.      Jumlah dan jenis makanan :  ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Waktu Pemberian Makan   :  ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Jumlah dan Jenis Cairan    : ………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Waktu Pemberian Cairan   : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
      5. Pantangan   :  ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
  1. Masalah Makan dan Minum :  ……………………………………………………………..
a. Kesulitan mengunyah          :  ……………………………………………………………
b. Kesulitan menelan               :  ……………………………………………………………
c. Mual dan Muntah                :  ……………………………………………………………
d. Tidak dapat makan sendiri :  ……………………………………………………………
  1. Upaya mengatasi masalah  :  ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

D.    KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :
      1.  Pemeliharaan Badan  :  ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
  1. Pemeliharaan Gigi dan Mulut  :  …………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3.  Pemeliharaan Kuku  :  ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
E.  POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

DATA PSIKOSOSIAL

  1. Pola Komuniasi  :  …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
  1. Orang yang paling dekat dengan Klien  :  ………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
  1. Rekreasi  :
Hobby     :  ………………………………………………………………………………….
Penggunaan waktu senggang  :  ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
  1. Dampak dirawat di Rumah Sakit   :  ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
  1. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social  :  ………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
  1. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan  :  ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

DATA SPIRITUAL

  1. Ketaatan Beribadah  :  ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
  1. Keyakinan terhadap sehat / sakit  :  ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
  1. Keyakinan terhadap penyembuhan  :  ……………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK  :
A.    Kesan Umum / Keadaan Umum  :  …………………………………………………………….
      ………………………………………………………………………………………………….
      ………………………………………………………………………………………………….
      ………………………………………………………………………………………………….
B.     Tanda-tanda Vital 
      Suhu Tubuh           :  …………………………   Nadi                  :  ……………………………
      Tekanan darah       :  …………………………   Respirasi            :  ……………………………
      Tinggi  badan        :  …………………………   Berat Badan      :  ……………………………
C.     Pemeriksaan Kepala dan Leher  :
1.      Kepala dan rambut
     a.  Bentuk Kepala        :  ……………………………………………………………………
          Ubun-ubun              :  ……………………………………………………………………
          Kulit kepala             :  ……………………………………………………………………
      b.  Rambut                  :  ……………………………………………………………………
           Penyebaran dan keadaan rambut  :  …………………………………………………….
           Bau                         :  ……………………………………………………………………
           Warna                     :  ……………………………………………………………………
      c.  Wajah                     :  ……………………………………………………………………
           Warna kulit                        :  ……………………………………………………………………
           Struktur Wajah       :  ……………………………………………………………………

2.      M a t a
a.       Kelengkapan dan Kesimetrisan  : 
      …………………………………………………………………………………………
b.   Kelopak Mata ( Palpebra )  :
      …………………………………………………………………………………………
c.   Konjunctiva dan sclera   :  
      …………………………………………………………………………………………
      d.   P u p I l  :
      …………………………………………………………………………………………
      e.   Kornea dan Iris  :
      …………………………………………………………………………………………
      f.   Ketajaman Penglihatan / Virus  :  *)
      …………………………………………………………………………………………
      …………………………………………………………………………………………
g.      Tekanan Bola Mata  : *)
      …………………………………………………………………………………………
      …………………………………………………………………………………………
3.      H I d u n g
a.       Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi  :
       .…………………………………………………………………………………………
       ………………………………………………………………………………………….
b.      Lubang Hidung  :
       .…………………………………………………………………………………………
       ………………………………………………………………………………………….
c.       Cuping Hidung  :
       .…………………………………………………………………………………………
       ………………………………………………………………………………………….
4.      Telinga
      a.   Bentuk Telinga      :  ……………………………………………………………………
            Ukuran Telinga     :  ……………………………………………………………………
            Ketegangan telinga  :  ………………………………………………………………….
      b.   Lubang Telinga  :  ……………………………………………………………………..
       .…………………………………………………………………………………………
       ………………………………………………………………………………………….
          

c.        Ketajaman pendengaran  :
        .…………………………………………………………………………………………
       ………………………………………………………………………………………….
5.      Mulut dan Faring  :
a.       Keadaan Bibir  :  ……………………………………………………………………….
        .…………………………………………………………………………………………
       ………………………………………………………………………………………….
b.      Keadaan Gusi dan Gigi         ………………………………………………………………………………………….
        .…………………………………………………………………………………………
       ………………………………………………………………………………………….
c.       Keadaan Lidah  :  …………………………………………………………………….
        .…………………………………………………………………………………………
       ………………………………………………………………………………………….
6.      L e h e r  :
            a.   Posisi Trakhea                  :  ……………………………………………………………..
            b.   Tiroid                               :  ……………………………………………………………..
            c.   Suara                                :  ……………………………………………………………..
            d.   Kelenjar Lymphe             :   …………………………………………………………….
            e.   Vena Jugularis                 :  ……………………………………………………………..
            f.   Denyut Nadi Coratis        :  ……………………………………………………………..
D.    Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :
      a.   Kebersihan                             :  ……………………………………………………………..
      b.   Kehangatan                           :  ……………………………………………………………..
      c.   Warana                                   :  ……………………………………………………………..
      d.   Turgor                                    :  ……………………………………………………………..
      e.   Tekstur                                   :  ……………………………………………………………..
      f.   Kelembapan                           :  ……………………………………………………………..
      g.   Kelainan pada kulit               :  ……………………………………………………………..
E.     Pemeriksaan Payudara dan Ketiak  :
      a.   Ukuran dan bentuk payudara  :
  .…………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………..
b.   Warna payudara dan Areola  :
  .…………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………..
  1. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting :
  .…………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………..
  1. Axila dan Clavicula  :
  .…………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………..
F.      Pemeriksaan Thorak / Dada :
1.      Inspeksi Thorak
     a. Bentuk Thorak                    :  ……………………………………………………………..
                                                        ……………………………………………………………..
                                                        ……………………………………………………………..
     b. Pernafasan
         - Frekuensi                          :  ……………………………………………………………..
         - Irama                                :  ……………………………………………………………..
      c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :             .
         …………………………………………………………………………………………….
   …………………………………………………………………………………………….
2.      Pemeriksaan Paru
      a.  Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
  .…………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………..

           b.  Perkusi  :
  .…………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………..
c.       Auskultasi
-                Suara nafas :            .…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………

-                Suara Ucapan :
.…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………..
-                Suara Tambahan :                      .…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………..

     3.   Pemeriksaan Jantung
a.       Inspeksi dan Palpasi
-  Pulpasi                           : ……………………………………………………………...
-  Ictus Cordis                   : ……………………………………………………………...
b.      Perkusi :
-          Batas-batas Jantung :
.…………………………………………………………………………………….……….……………………………………………………………………………..
c.       Aukultasi
-  Bunyi Jantung I              : ……………………………………………………………
-  Bunyi Jantung II             : ……………………………………………………………
-  Bising/murmur                : ……………………………………………………………
-  Frekuensi Denyut Jantung : …………………………………………………………..

G.     Pemeriksaan Abdomen
 a.  Inspeksi
            -  Bentuk Abdomen                : ………………………………………………………….
            -  Benjolan/massa                    : ……………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………….……….………………………………………………………………………………………..
       b.  Auskultasi
            -  Peristaltik Usus                    : ……………………………………………………………
                                                              ……………………………………………………………
            -  Bunyi Jantung Anak/BJA    : ……………………………………………………………
                                                              …………………………………………………………….
       c.   Palpasi
             -  Tanda nyeri tekan               : ……………………………………………………………
                                                               ……………………………………………………………
             -  Benjolan /massa                  : ………………………………………………………….
                                                               ……………………………………………………………
             -  Tanda-tanda Ascites           : ………………………………………………………….
                                                               ……………………………………………………………
             -  Hepar                                  : ……………………………………………………………
                                                               ……………………………………………………………
             -  Lien                                     : ……………………………………………………………
                                                               ……………………………………………………………
             -  Titik Mc. Burne                  : ……………………………………………………………
                                                               ……………………………………………………………
       d.   Pekusi
             -  Suara Abdomen                  : ……………………………………………………………
                                                               ……………………………………………………………
             -  Pemeriksaan Ascites           : ……………………………………………………………
                                                               ……………………………………………………………

H.    Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
      1.   Genetalia                              
      a.  Rambut pubis                    : ……………………………………………………………...
            b.  Meatus Urethra                 : ……………………………………………………………...
            c.  Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :
                 …………………………………………………………………………………………..
                 …………………………………………………………………………………………..
      2.   Anus dan Perineum              
      a.  Lubang Anus                    : ……………………………………………………………...
            b.  Kelainan-kelainan pada anus  :
                 …………………………………………………………………………………………..
                 …………………………………………………………………………………………..
            c.  Perenium  :
                 …………………………………………………………………………………………..
                 …………………………………………………………………………………………..

I.       Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )
      a)   Kesimestrisan otot                 : ……………………………………………………………...
                                                             ……………………………………………………………...
      b)   Pemeriksaan Oedema            : ……………………………………………………………...
                                                             ……………………………………………………………...
      c)   Kekuatan otot                        : ……………………………………………………………...
                                                             ……………………………………………………………...
      d)   Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
             …………………………………………………………….……………………………….
             …………………………………………………………….……………………………….

J.       Pemeriksaan Neorologi
      1.   Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS :
             …………………………………………………………….……………………………….
             …………………………………………………………….……………………………….
      2.   Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) :
             …………………………………………………………….……………………………….
             …………………………………………………………….……………………………….
      3.   Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS :
             …………………………………………………………….……………………………….
             …………………………………………………………….……………………………….
      4.   Fungsi Motorik  :
             …………………………………………………………….……………………………….
             …………………………………………………………….……………………………….
      5.   Fungsi Sensorik :
             …………………………………………………………….……………………………….
             …………………………………………………………….……………………………….
      6.   Refleks :
             a)  Refleks Fisiologis            : ……………………………………………………………...
            ………………………………………………………………………………………….
            ………………………………………………………………………………………….
             a)  Refleks Patologis             : ……………………………………………………………...
            ………………………………………………………………………………………….
            ………………………………………………………………………………………….

K.    Pemeriksaan Status Mental
      a.   Kondisi emosi/Perasaan :
             …………………………………………………………….……………………………….
             …………………………………………………………….……………………………….
      b.   Orientasi  :
             …………………………………………………………….……………………………….
             …………………………………………………………….……………………………….
      c.   Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )  :
             …………………………………………………………….……………………………….
             …………………………………………………………….……………………………….
      d.   Motifikasi ( kemampuan )  :
             …………………………………………………………….……………………………….
             …………………………………………………………….……………………………….
      e.   Persepsi  :
             …………………………………………………………….……………………………….
             …………………………………………………………….……………………………….
      f.   Bahasa  :
             …………………………………………………………….……………………………….
             …………………………………………………………….……………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.  Diagnosa Medis                           : ……………………………………………………………...

B.     Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
      1.   Laboratorium   : ……………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
      2.   Rontgen            : ……………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
      3.   ECG                 : ……………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
      4.   USG                 : ……………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
      5.   Lain – lain        : ……………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………




                                                                                    ………………, tgl.

                                                                                                 Perawat,


                                                                                    _______________________
                                                                                    NIM :

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar