FORMAT PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
BIODATA
N a m a :
__________________________________________________________
Jenis Kelamin :
__________________________________________________________
U m u r : __________________________________________________________
Status Perkawinan :
__________________________________________________________
Pekerjaan :
__________________________________________________________
A g a m a :
__________________________________________________________
Pendidikan Terakhir :
__________________________________________________________
A l a m a t :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
No. Regester :
__________________________________________________________
Tanggal MRS :
__________________________________________________________
Tanggal Pengkajian :
__________________________________________________________
KESEHATAN KLIEN RIWAYAT
1.
Keluhan
Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2.
Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3.
Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
A.
POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2. Waktu Bangun : …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
3. Masalah tidur : …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
- Hal-hal yang mempermudah tidur :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Hal-hal yang mempermudah Klien
terbangun :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
B.
POLA ELIMINASI :
1. BAB : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
2. BAK : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
3. Kesulitan BAB/BAK : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
- Upaya/ Cara mengatasi masalah
tersebut :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
C.
POLA MAKAN DAN MINUM :
1.
Jumlah dan jenis makanan : ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Waktu
Pemberian Makan : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Jumlah dan
Jenis Cairan : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Waktu
Pemberian Cairan :
…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Pantangan : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Masalah Makan dan Minum : ……………………………………………………………..
a. Kesulitan
mengunyah : ……………………………………………………………
b. Kesulitan
menelan : ……………………………………………………………
c. Mual dan
Muntah : ……………………………………………………………
d. Tidak dapat makan sendiri : ……………………………………………………………
- Upaya mengatasi masalah : ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
D.
KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL
HYGIENE :
1. Pemeliharaan Badan :
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Pemeliharaan Gigi dan Mulut : …………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Pemeliharaan Kuku :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
DATA PSIKOSOSIAL
- Pola Komuniasi : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Orang yang paling dekat dengan
Klien : ………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Rekreasi :
Hobby :
………………………………………………………………………………….
Penggunaan waktu
senggang : ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Dampak dirawat di Rumah Sakit :
……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Hubungan dengan orang lain /
Interaksi social : ………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Keluarga yang dihubungi bila
diperlukan : ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
DATA SPIRITUAL
- Ketaatan Beribadah : ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Keyakinan terhadap sehat / sakit : ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Keyakinan terhadap penyembuhan : ……………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK :
A.
Kesan Umum / Keadaan Umum :
…………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
B.
Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : …………………………
Nadi : ……………………………
Tekanan darah : …………………………
Respirasi : ……………………………
Tinggi badan :
………………………… Berat Badan :
……………………………
C.
Pemeriksaan Kepala dan
Leher :
1.
Kepala dan rambut
a.
Bentuk Kepala : ……………………………………………………………………
Ubun-ubun : ……………………………………………………………………
Kulit kepala :
……………………………………………………………………
b. Rambut : ……………………………………………………………………
Penyebaran dan keadaan rambut
: …………………………………………………….
Bau : ……………………………………………………………………
Warna : ……………………………………………………………………
c.
Wajah : ……………………………………………………………………
Warna kulit : ……………………………………………………………………
Struktur Wajah : ……………………………………………………………………
2.
M a t a
a.
Kelengkapan dan
Kesimetrisan :
…………………………………………………………………………………………
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
…………………………………………………………………………………………
c. Konjunctiva dan sclera :
…………………………………………………………………………………………
d.
P u p I l :
…………………………………………………………………………………………
e.
Kornea dan Iris :
…………………………………………………………………………………………
f.
Ketajaman Penglihatan / Virus
: *)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
g.
Tekanan Bola Mata : *)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3.
H I d u n g
a.
Tulang Hidung dan Posisi Septum
Nasi :
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
b.
Lubang Hidung :
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
c.
Cuping Hidung :
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
4.
Telinga
a. Bentuk Telinga : ……………………………………………………………………
Ukuran Telinga : ……………………………………………………………………
Ketegangan telinga :
………………………………………………………………….
b. Lubang Telinga :
……………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
c.
Ketajaman pendengaran :
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
5.
Mulut dan Faring :
a.
Keadaan Bibir :
……………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
b.
Keadaan Gusi dan Gigi ………………………………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
c.
Keadaan Lidah :
…………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
6.
L e h e r :
a.
Posisi Trakhea : ……………………………………………………………..
b.
Tiroid : ……………………………………………………………..
c.
Suara : ……………………………………………………………..
d.
Kelenjar Lymphe : …………………………………………………………….
e.
Vena Jugularis : ……………………………………………………………..
f.
Denyut Nadi Coratis : ……………………………………………………………..
D.
Pemeriksaan Integumen ( Kulit )
:
a.
Kebersihan : ……………………………………………………………..
b.
Kehangatan : ……………………………………………………………..
c.
Warana : ……………………………………………………………..
d.
Turgor : ……………………………………………………………..
e.
Tekstur : ……………………………………………………………..
f.
Kelembapan : ……………………………………………………………..
g.
Kelainan pada kulit : ……………………………………………………………..
E.
Pemeriksaan Payudara dan
Ketiak :
a. Ukuran dan bentuk payudara :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
b. Warna
payudara dan Areola :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
- Kelainan-kelainan Payudara dan
Putting :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
- Axila dan Clavicula :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
F.
Pemeriksaan Thorak / Dada :
1.
Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
b. Pernafasan
- Frekuensi : ……………………………………………………………..
- Irama : ……………………………………………………………..
c.
Tanda-tanda kesulitan bernafas :
.
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
2.
Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal
Fremitus )
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
b.
Perkusi :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
c.
Auskultasi
-
Suara nafas : .…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
-
Suara Ucapan :
.…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………..
-
Suara Tambahan :
.…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………..
3.
Pemeriksaan Jantung
a.
Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi :
……………………………………………………………...
- Ictus Cordis : ……………………………………………………………...
b.
Perkusi :
-
Batas-batas Jantung :
.…………………………………………………………………………………….……….……………………………………………………………………………..
c.
Aukultasi
- Bunyi Jantung I : ……………………………………………………………
- Bunyi Jantung II : ……………………………………………………………
- Bising/murmur : ……………………………………………………………
- Frekuensi Denyut Jantung :
…………………………………………………………..
G.
Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk
Abdomen :
………………………………………………………….
-
Benjolan/massa :
……………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………….……….………………………………………………………………………………………..
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
- Bunyi Jantung Anak/BJA : ……………………………………………………………
…………………………………………………………….
c. Palpasi
- Tanda
nyeri tekan :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
- Benjolan /massa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………
- Tanda-tanda Ascites : ………………………………………………………….
……………………………………………………………
- Hepar :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
- Lien :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
-
Titik Mc. Burne :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
d.
Pekusi
-
Suara Abdomen :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
-
Pemeriksaan Ascites :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
H.
Pemeriksaan Kelamin dan Daerah
Sekitarnya
1.
Genetalia
a. Rambut pubis :
……………………………………………………………...
b.
Meatus Urethra :
……………………………………………………………...
c.
Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
2.
Anus dan Perineum
a. Lubang Anus :
……………………………………………………………...
b. Kelainan-kelainan pada anus :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
c.
Perenium :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
I.
Pemeriksaan Muskuloskeletal (
Ekstrimis )
a)
Kesimestrisan otot :
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
b)
Pemeriksaan Oedema :
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
c)
Kekuatan otot :
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku
:
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
J.
Pemeriksaan Neorologi
1.
Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign
) :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
3. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/
GCS :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
4. Fungsi Motorik :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
5.
Fungsi Sensorik :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
6.
Refleks :
a) Refleks Fisiologis : ……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
a)
Refleks Patologis :
……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
K.
Pemeriksaan Status Mental
a.
Kondisi emosi/Perasaan :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
b.
Orientasi :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
c.
Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
d.
Motifikasi ( kemampuan ) :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
e.
Persepsi :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
f.
Bahasa :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : ……………………………………………………………...
B.
Pemeriksaan
Diagnostik/Penunjang Medis :
1.
Laboratorium :
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2.
Rontgen :
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3.
ECG :
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4.
USG :
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5.
Lain – lain :
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………,
tgl.
Perawat,
_______________________
NIM
:
Tidak ada komentar:
Posting Komentar