FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

I.       PENGKAJIAN

A.     DATA BIOGRAFI

Nama                                       :

Jenis kelamin                            :

Golongan  darah                        : -

Tempat & tanggal lahir               :

Pendidikan terakhir                    :

Agama                                      :

Status perkawinan                     :

Tinggi badan/berat badan            :

Penampilan                               :

Alamat                                      :

Orang yang mudah dihubungi      :

Alamat & telepon                       :

B.     Riwayat Keluarga

Genogram         :

 

Keterangan :

=  meninggal

=  laki-laki masih hidup

=  perempuan masih hidup

=  hubungan perkawinan

=  pasien

C.     Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan saat ini                 :

Alamat pekerjaan                  :

Berapa jarak dari rumah         : -

Alat transportasi                    : -

Pekerjaan sebelumnya          :

Berapa jarak dari rumah         :

Alat tranpoertasi                    :

Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan          : .

D.     Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal               :

 kamar                                 :

Kondisi tempat tinggal           :

Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : 

Derajat privasi                      :

l

Tetangga terdekat                 :

Alamat dan telepon               :

E.     Riwayat Rekreasi

Hobbi/minat                                      :

 .

Keanggotaan dalam organisasi           : -

Liburan/perjalanan                             : .

F.      Sistem Pendukung

Perawat/bidan/dokter/fisiotherapi        : -

Jarak dari rumah                               :-

Rumah Sakit                                                :-                                              jaraknya           km

Klinik                                               :-                                              jaraknya           km

Pelayanan keehatan di rumah            :

Makanan yang dihantarkan                :-

Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga            : .

Lain-lain                                           :

G.     Diskripsi kekhususan

Kebiasaan ritual                                :

Yang lainnya                                     : -

H.     Status Kesehatan

Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu  :

-

Keluhan utama          : .

·          Provokative/Paliative, 

·           Quality/Quantity

·           Region, 

Severity scale,

Obat-obatan

NO	NAMA OBAT	DOSIS	KET
1

Status imunisasi                   : -         

Alergi                                   : -

*                       Obat-obatan     : -

*                       Makanan                      : -

*                       Fa       ktor lingkungan  : -

Penyakit yang diderita           :

I.        Aktivitas Hidup Sehari-hari

Indeks Katz, Skore A (

Oksigenasi, Cairan dan eklektrolit,  

Nutrisi,  

Eliminasi, 

Aktivitas,  

Istirahat dan tidur,  .

Personal hygiene,  

Seksual,  

Rekreasi,  

Psikologis,

·           Persepsi klien, 

·           Konsep diri, 

·           Emosi,  

·           Adaptasi 

·           Mekanisme pertahanan diri

J.      Tinjauan Sistem

Keadaan umum         :

Tingkat kesadaran     :

GCS                                    :

Tanda-tanda vital      :

1.       Kepala        :

2.       Mata-Telinga-Hidung            :

a)       Penglihatan,

b)       Pendengaran,

c)       Hidung, pembau

3.       Leher                                 

4.       Dada dan punggung :

a)      Paru-paru,  

b)      Jantung, tensi 140/90 mmHg, Nadi 60 Kali/menit kuar, reguler, suhu akral hangat.

5.       Abdomen dan pinggang        :

a)    Sistem Pencernaan,  Status

b)    Sistem Genetaurinariue,

6.       Ektremitas atas dan bawah, 

7.       Sistem immune                   : +

8.       Genetalia                            :

9.       Reproduksi                          :

10.   Persarafan                          :

11.  Pengecapan                       :

K.      kulit +,

1.      Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ )       =

2.      Mini - Mental State Exam ( MMSE )                                 =

3.      Inventaris Depresi Beck                                                  =

4.      APGAR Keluarga                                                           =

L.      Data Penunjang

1.      Laboratorim  :

2.      Radiologi      :

3.      EKG              :

4.      USG              :

5.      CT- Scan       :

6.      Obat - obatan : 

II. ANALISA DATA

NO	DATA (SIGN/SYMPTOM)	INTERPRETASI (ETIOLOGI)	MASALAH (PROBLEM)
1	2	3	4
1 2 3	)

III. PRIORITAS MASALAH

IV. PROSES KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan

INTERVENSI	RASIONAL
1.       .

Diagnosa Keperawatan

Kriteria :

INTERVENSI	RASIONALISASI
1.

V. PROSES KEPERAWATAN

NO	DX. KEPE-RAWATAN	RENCANA KEPERAWATAN			IMPLEMENTASI	EVALUASI
		TUJUAN/KRITERIA	INTERVENSI	RASIONAL
1	2	3	4	5	6	7
1			1.		1.       .

NO	DX. KEPE-RAWATAN	RENCANA KEPERAWATAN			IMPLEMENTASI	EVALUASI
		TUJUAN/KRITERIA	INTERVENSI	RASIONAL
1	2	3	4	5	6	7
2	Dx. 2	-	1.

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

NO	HARI/TGL/JAM	DX.	PERKEMBANGAN KEPERAWATAN	TTD
1	2	3	4	5
1		2